【妇科腹腔镜篇】常用操作器械

（1）套管针系列

1)气腹针(veress针):用于制造气腹。采用优质不锈钢制造。由外鞘管和钝头内芯两部分组成,外鞘末端为一斜面,形成一锋利的斜刃,内芯较外鞘略长,后端装有弹簧,可以伸缩超出外鞘的针尖(图1)。当穿刺针顶住腹壁时,钝头缩进,露出穿刺针刃口以穿透组织,一旦穿透腹膜,钝头即自动弹出,而达到保护腹腔内脏器的目的。外鞘头端还装有阀门和标准接口,阀门开启时,气流从标准接口流人,经过阀门,再从外鞘与内芯之间的间隙进入腹腔。气流的流量及气腹压力均由自动气腹机的设定值控制。

2）套管针及套管鞘:套管针为引导套管鞘进入腹腔的穿刺器,套管鞘为腹腔镜镜体及各种操作器械进出腹腔的通道。有多种直径规格的组合,也配有各种转换器，可根据手术不同选择不同的套管组合。常用的管腔直径有5mm、 10mm 、 15mm 、20mm 等。套管针有棱锥形和圆锥形两种针尖。套管鞘均配有阀门和接口,前者可避免镜体及手术器械进出腹腔时腹腔内气体流失,后者可连接注气装置或排放术中产生的烟雾(图2、图3)。另外,还有一次性使用的穿刺套管,在穿刺针头部设有护套保护装置,尾部有一压缩弹簧,使扩大自由伸缩,并有指示标识,手术时可凭指示标识判断护套伸缩情况，可有效保护和避免穿刺针损伤脏器。另外,可有效保持套管内气密性,使用方便、简单。由于是一次性使用器械,有效避免感染,故而在腹腔镜手术中应用越来越广泛(图4、图5)。

图2 各种型号的套管针及鞘

图3  套管针（a)、套管鞘(b)相应的转换器(c)

图4 一次性穿刺套管、图5 一次性穿刺套管的头部外观

(2)手术钳类:由钳头、连杆和手柄三部分组成,利用杠杆原理,术者在腹腔外操控手柄进行相关操作。按钳头的不同形状和功能主要有以下几种(图6):

图6 各种手术钳

1）剪刀类:用于对组织、血管等的剪切、割断和剥离等。有弯剪、直剪和钩剪等不同形状,有些剪刀有电接头,可以在切割的同时使用单极或双极电凝(如图7、图8)。

 图7 各种类型的剪刀、图8  部分类型的剪刀头部结构

2)分离钳类:用于对组织、血管、神经之间的分离,也可用于粘连组织的分离,有多种头端形状和不同弯曲角度供选择。

3）抓钳和夹持钳类:用于抓取并固定组织,并且有些被固定组织,不但要能被紧紧扒任,且.要个彼预伤。因此,有各种不同齿纹及头端形状的抓钳,术中可根据病要选择不同的头端形状及大小(图9、图10）。

 图9 不同型号的抓钳、图10 不同型号的抓钳头部结构

4）活检钳类:用于获取组织作炳埋诊断用。各种活检钳的区别在于爪的形状和功能个同。有一侧八回疋力一侧冶动的,也有两侧爪均可活动的。爪的大小及形状决定了取得活检组织的大小。

5)匙状钳:又称瓢钳,一叶固定,另一叶可扣合,使中间有容纳空间,用于绀取组织块物或血块。钳的匙缘钝滑,不易损伤所夹持的正常组织(图11、图12）。

图11 匙状钳、图12  匙状钳的头部结构

6)持针钳类:用于缝合时夹持缝针,因夹持的缝线必须牢固固定,因而手柄上均装置锁止棘齿(图13)。

图13 可拆卸的持针器

(3）特殊器械

1)电动旋切器:由锯齿缘的旋切刀、电动器和控制器组成,用于抓取、旋切组织,使之变成碎块取出(图14-1~4)。可以通过较小的腹部切口取出子宫体或大肌瘤标本,达到微创目的。锯齿缘旋切刀有直径15mm 、20mm、24mm几种不同规格。

图14 -1 组装好的电动旋切器

图14-2 直径15mm、20mm、24mm的锯齿缘旋切刀

图14-3旋切器碎瘤

图14-4 碎成条状的子宫肌瘤

2)钛夹钳:腹腔镜于术用的钛夹钳分5mm和 10mm两种规格,钛夹有大、中、小号不同型号(图15、图16),用来闭合腹膜或中等大小血管的阻断。

图15 钛夹钳及相关的钛夹

图16 钛夹钳的头部及钛夹

3）举宫器:举宫器能将子宫举起,根据手术需要改变子宫位置,有利于暴露手术野,便于手术操作,减少腹壁的穿刺套管。举宫器型号规格繁多,有最简单的宫颈钳式的,也有复杂的,并有不同粗细大小的举宫头,术者可根据需要选用(图17)。

图17 宫颈钳(a、b)及举宫器(C)

目前应用较多的是杯状举宫器,杯状举宫器的杯套有3个大小不同的型号,且呈前浅后深的弧形,符合阴道穹隆前浅后深的解剖结构。穹隆杯将阴道前穹隆顶起,使阴道壁有一定的支撑,没有空虚感,使膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离;而侧穹隆被顶起,使输尿管与子宫血管产生距离,并且使分离宫颈及阴道两旁的组织容易且界限清晰,子宫血管被清晰暴露,减少了处理子宫血管时的出血及输尿管的损伤,穹隆杯将阴道前穹隆顶起,使阴道前壁有一定的支撑,前穹隆切开时便于暴露宫颈与阴道连接处;在阴道切开后防漏气;由于中央导杆位于子宫内,无论阴道切开到何种程度,均可保证子宫有目的地摆动,从而保证手术视野清晰暴露(图18)。

图18 杯状举宫器及不同型号的举宫杯

电外科器械主要包括单极、双极及智能双极(Ligasure和百克钳)等。均以高频电为基础,通过高频电流发生器产生高频电,完成腹腔镜下电凝、止血、电切、分离等各项操作。

(1）单极电凝器械:一极在体外,一极在器械。可进行烧灼、干燥、凝固和切割组织。由高频信号发生器、手术电极刀、患者组织、病人电极板、高频信号发生器,形成一个闭合回路。手术时根据需要选用不同的器械(图19、图20)。

图19 单极电凝钳

图20 可脱卸的单极手柄及连杆

(2）双极电凝器械:由主机、踏板开关、连线和不同类型及型号的双极钳子组成。双极电凝的电路是自动连接的,电流通过两个电极接通(图21、图22),电流只经过介入的组织而不经过病人身体,即腔外没有电流。工作时电流通过钳子的正极尖端到钳子间的血管或人体组织再到钳子的负极尖端。由于热效应的产生,两极钳子之间的组织或血管被脱水凝固或烧灼,达到止血或烧灼的目的,但不能同时切割,因为功率密度不能达到使组织细胞汽化的程度。

图21 双极电凝钳

图22 双极电凝钳的钳口

(3）百克钳(智能双极):利用特制的双极型器械,在组织上施加了一种特制的调制设计电流,根据组织智能反馈,利用电流的热作用使胶原蛋白变性,从而使血管壁胶原组织融合,形成一种透明的凝固带,达到闭合作用。其特殊电流调制以及专利的智能组织反馈传感技术,可自动停止功率输出,使组织上达到无焦狮、灰化的双宋,且似少于致侧问热传导。妇科手术中能安全团合子宫动脉(图23、图 24)。

图23 百克钳

图24 百克钳钳头

(4)Ligasure 血管团合系统(智能双极):结合了实时反馈技术和智能主机技术,可自动识别个断即时仅馈的钳回组织的阻抗,并瞬时调整输出的电流、电压,结合电凝钳间加大的压力,便血管壁内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁熔合形成透明带,产生水久的管腔团合,形成的团合带可以抵御3倍的正常人体的动脉收缩压,可用于安全团合7mm 以内的各种血管,同时还可用于韧带和组织束等的处理,并且具有热损失小(侧向热传导距离1~2mm)的优点,可以极大地缩短手术时间,减少出血(图25、图26)。

图25 Ligasure闭合钳

图26 Ligasure钳口

超声刀是一种采用超声能源兼有凝固和切割能力的新型手术器械(27、图28、图29)。

图27 超声刀

图28 超声刀头

图29 超声刀转换线

它由超声频率发生器使金属刀头以55.5KHz的频率进行机械振荡,从而产生摩擦热及由于组织张力而形成的向两边的切力,使组织内的水分被汽化、蛋白氢键断裂、细胞分解而使组织被切开或凝固。同时由于细胞内蛋白变性,从而形成胶状封闭血管达到止血效果。

具有以下优点:①振动产生的能量远小于电刀及激光。因为产热少,组织损伤小,不会传导损伤周围组织,其能量向周围传播—般不超讨500um。在凝断5mm粗的血管时,只损伤周围1mm 的组织,而单极或双极在凝断相同粗的血管时将损伤8~10mm 的组织。②快速振荡具有自净作用,可避免组织粘连于刀片及球钩上,减少术中器械反复进出的次数。③腹腔内无烟雾,组织焦痂少,术野清晰,易于手术操作。④超声刀具有一次完成分离、止血、切割的功能,可一器多用,减少了器械更换,使手术更为简便。⑤无电流经过机体,术者和病人不会被电击伤。