【宫腔镜篇】粘膜下肌瘤宫腔镜电切术

• 组织学

平滑肌瘤（也称为纤维瘤）是由被胶原纤维包围的平滑肌纤维组成的血管不吻合的肿瘤。他们是坚定的，可以钙化。这些良性肿瘤必须与平滑肌肉瘤区分开。
1、圆韧带
2、输卵管
3、子宫底
4、卵巢固有韧带
5、子宫腔
6、子宫内膜
7、子宫肌层
8、阔韧带子宫系膜
9、子宫动脉
10、输尿管
11、宫颈管
12、宫骶韧带
13、子宫外口
14、阴道

• 平滑肌瘤

取决于平滑肌瘤相对于子宫肌层的最大横向直径的位置，可以区分3种类型的平滑肌瘤：
1.子宫平滑肌瘤，位于腹膜侧子宫表面;
2.壁间淋巴瘤，嵌入子宫肌壁;
3.粘膜下肌瘤，突出到子宫腔内。
4.只有粘膜下肌瘤可以通过手术宫腔镜检查治疗。

• 粘膜下肌瘤

根据壁内发育程度，可以鉴定出三个级别的粘膜下肌瘤：
1、0级：发育限于子宫腔（带蒂或有植入基底）;
2、1级：部分壁内发育（内腔组成> 50％）;
3、2级：主要是壁内发育（内腔<50％）。

适应症

- 有症状的平滑肌瘤：子宫出血，绝经后发作，痛经，不育，早期流产史;
- 粘膜下定位（0级和1级; 2级，如果平滑肌瘤外侧子宫肌层厚度> 5mm）;
- 尺寸<50 mm;
- 单个平滑肌瘤或双焦点定位，如果尺寸小。

禁忌症
- 麻醉禁忌症;
- 生殖器感染;
- 怀孕;
- 多发性平滑肌瘤（开放性多肌瘤切除术的适应证）。

• 超声检查

通过腹部和阴道内途径的骨盆超声描绘了粘膜下肌瘤的大小和等级（S）。对于2级粘膜下肌瘤，使用超声检查平滑肌瘤的外边缘与子宫的浆膜之间的距离，以评估术中子宫穿孔的风险。超声也用于搜索相关的皮下或壁内肌瘤。
还可以进行盐水对比子宫腔镜检查，包括在连续扫描期间将盐水注射到子宫腔中。

• 诊断性宫腔镜

如果超声检查结果不够精确，诊断性宫腔镜检查可以确认肌瘤的粘膜下性质（S）。指定肿瘤的数量、大小、类型和定位.。

告知患者
当计划行宫腔镜下的平滑肌瘤切除术时，必须告知患者以下情况：
- 并发症的风险：子宫穿孔、甘氨酸吸收引起的子宫内膜炎和代谢病;
- 在第二个手术期间可能需要完全切除（40-50mm平滑肌瘤和2级平滑肌瘤）;
- 手术失败的可能性，需要进行继发性子宫切除术。

术前药物治疗
术前GnRH激动剂治疗（促性腺激素释放激素）可规定2至3个月。这种治疗的目的是在手术之前（Friedman等人，1987; Lawrence等人，1991）将平滑肌瘤的体积减少30％至40％。在这种情况下，程序应该在第一次模拟注射后6到10周安排。这是治疗严重贫血病例特别注明为GnRH的类似物可通过抑制任何月经过多治疗贫血。在绝经后妇女宫颈狭窄，局部或全身雌激素治疗可用于术前2到3周的程序，促进宫颈扩张。扩张宫颈，特别是在未产前的患者中，也可以通过在手术前2小时阴道内施用米索前列醇来实现。

• 患者

- 全身麻醉或局部麻醉（硬膜外或脊髓麻醉）;
- 截石位;
- 会阴和宫颈阴道消毒;
- 当诱导麻醉时预防性的抗生素以预防子宫内膜炎;
- 导尿管（可选）。

• 团队

1、外科医生坐在病人的腿中间。
2、助手站在外科医生的右边。
3、麻醉师在病人的头上方。

• 设备

放置到外科医生的左边的设备：
- 内窥镜和监视器；
- 控制膨胀介质的压力和流量的装置：必须保持恒定的子宫扩张。压力通过抽吸和灌溉泵连续控制；
- 每种类型泵的标准或特殊适配的管道;
- 扩张培养基：甘油溶液（包装在3升塑料袋中的1.5％甘氨酸溶液）是最常用于单极烧灼的培养基。使用双极烧灼，使用盐水。
- 光源：相同类型的氙光源用于诊断宫腔镜检查，手术宫腔镜检查和腹腔镜检查。
- 高频电刀：
1）单极电外科：使用高频电流（> 300 000 Hz）。组织的分裂是用产生快速温度上升的未调制电流完成的。
2）双极电外科：盐水用作扩张介质以降低代谢性并发症的风险。操作通道较窄，这简化了扩张。存在“喷雾”和“干燥”模式。发电机使用的最大功率为200W。

通用设备：
1.Hegar’s 扩张器（1号至10号，直径从0.5增加到1 mm）;
2.具有可拆卸阀的窥器;
3.切除电极（4 mm），以90°切割回路（7至9 mm）结束，用于单极宫腔镜检查，或90°24法国切割环或5法国尖端双极宫腔镜;
4.刚性内窥镜直径在2.7和4毫米之间; 通常在宫腔镜检查中使用的视线方向为12°。
5.切除镜：7至9毫米，有两个通道，一个内部（冲洗）和一个外部（吸）用于单极宫腔镜检查，或从5到9毫米双通道和双电流操作通道双极宫腔镜检查。在所有情况下，它具有操作手柄：无源（电极输入）或有源（电极输出）;
6.宫腔镜;
7.灌溉和抽吸通道;
8.两个Pozzi抓手;
9.子宫测量器。

单极系统

所描述的切除技术使用单极电流。抽吸泵必须预设，以保持子宫内压力≤100mm Hg，250 mL / s流速和0.2 bar吸入压力。
程序不得持续超过45分钟。所使用的甘油溶液的总体积必须限制为6L。必须对膨胀液体流入和流出进行精确监测，如果冲洗流速和抽吸流速之间存在差异，则必须立即停止该程序（500mL差异 可以允许）。如果差异太大，或者如果程序持续太长，在检查低钠血症的程序后必须立即进行化学检查。

双极系统
双极电喷雾是一个较新的系统。其无毒、效果似乎相当于通常使用的单极型器件。操作通道的直径是相同的新的24法国切割循环和更小的双极系统时使用5法国双极提示，避免扩张的需要。使用的膨胀介质是生理盐水，降低代谢并发症的风险，并允许程序持续更长的时间。与法国24电极切除术，子宫肌瘤的类型的操作步骤和适应是一样的子宫切除术采用单极体系。5法国双极系统可用于肌瘤直径小于20毫米。本系统的技术包括接触喷洒子宫肌瘤的基底，如果是带蒂，或整个肌瘤如果是无梗。从理论上讲，双极系统是安全的，因为它们可以与盐水。与此相反的单极体系，它渗透到组织中，可以部分地掩盖在某些点上，双极系统经常可见。

• 宫颈扩张术

进行双手检查以评价扩张之前子宫的位置。这降低了穿孔的风险。插入具有可分离瓣膜的窥器，并且用放置在3点钟和9点钟位置的2个Pozzi或Museux-Palmer抓持器抓住子宫颈以使子宫进入中间位置。如果在术前评估期间没有进行诊断宫腔镜检查，则该过程通常从诊断宫腔镜开始。然后用Hegar扩张器扩张子宫颈，使用逐渐增大的扩张器，直到可以插入10号扩张器。

• 插入电切镜

内窥镜，切除器和电极被组装并连接到LED光源，子宫镜装备，高频电刀和抽吸冲洗管。必须小心从管道中除去所有气泡。然后在视频引导下引入切除镜，并且识别和分析子宫肌瘤的数量，大小，类型和精确位置。使用电外科装置的切割模式执行子宫切除术。

• 子宫肌瘤切除术
• 带蒂肌瘤

对于小于20mm的有梗阻的平滑肌瘤（0级），在视觉引导下在健康的子宫内膜表面水平切除平滑肌瘤的基底。然后必须使用环（无电流）或钝解离器提取平滑肌瘤。
对于大于20mm的0级平滑肌瘤，妇科医生在视觉引导下逐步切除平滑肌瘤，从游离边缘到健康的子宫内膜表面的水平。在此步骤期间，应使用回路（无电流）或钝性剥离器定期清除切除后的切屑，以保持适当的内窥镜可见度。

• 1级和2级平滑肌瘤

对于1级和2级平滑肌瘤，妇科医生通过切除腔内部分开始。在用环或钝的刮匙去除切除的刨屑后，必须确定平滑肌瘤的壁内部分与健康的子宫肌层之间的界限（这更容易排出，颜色更加粉红色，而不太坚实），因此， 切除的终点可以是选择性的，并且不追求超过平滑肌瘤。几种方法可以促进平滑肌瘤的腔内部分在空腔中的突出：用环按摩平滑肌瘤，交替开放和吸泵同时注射10 IU后叶催产素 水按摩（缓慢IV）。然后完成切除，始终保持边缘在视野中。

• 困难的情况
在某些更困难的情况下（平滑肌瘤> 40mm，可见度差，技术问题，手术时间> 45分钟或短缺> 500mL），妇科医生必须离开平滑肌瘤基底并安排第二次手术。
当切除子宫角膜中的平滑肌瘤时，必须采取特别的预防措施，因为有角膜穿孔的危险（子宫壁厚度= 3-5mm），并且有损伤子宫管口的危险（必须保持在视觉控制下）在育龄妇女。
在局部出血的情况下，切除环可以用于“凝血模式”以进行止血，只要其选择性地完成，因为凝结的扩散对于子宫内膜可能是有害的。
在患有多发性子宫内膜的经历绝经的患者中，进行宫腔镜切除子宫内膜（子宫内膜切除术）是有用的。

宫腔镜子宫肌瘤切除术是在门诊进行。没有指明静脉镇痛药。

仅在不孕不育是平滑肌瘤切除的指征时，才需要在手术后2个月进行随访诊断宫腔镜检查。这种控制的目的是检查术后粘连（10％的病例）。通常在宫腔镜尖端的诊断过程中很容易去除这些最近的细小粘连。
如果妇科医生怀疑在切除大肌瘤后检查腔内纤维瘤组织的持续性，以确定是否指示新的手术宫腔镜手术，也进行后续诊断宫腔镜检查。

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