【宫腔镜篇】子宫肌瘤切除术

2.对于有蒂的I型黏膜下肌瘤，有时肌瘤直径虽然大于5cm,甚至达到10cm,亦有TCRM成功者，需要视术者水平而言。

3.对于部分达到子宫内膜面的较小的肌壁间肌瘤亦可在超声定位下行TCRM治疗

1.患者膀胱截石位，常规消毒铺巾、妇科检查了解子宫位置大小、暴露夹持宫颈、消毒宫颈管。

2.用诊断性宫腔镜检查宫颈管及宫腔，了解子宫肌瘤的位置、与宫壁的关系(即何种类型的肌瘤)(图1、图2)、大小以及宫腔内有无其他合并的病变等。宫腔镜检查明确诊断后退出宫腔镜体。

3.探宫及扩张宫颈管(一般扩张至10号,视所用的电切镜外径大小而定)。

4.直视下置入安装了环状电极的宫腔电切镜。

5.在宫腔镜下用环状电极被动式从肌瘤的表面开始一块一块切除肌瘤(图3),直至肌瘤完全切除为止(图4）。切除时要注意在镜下分辨肌瘤与宫壁的层次，不要切除过深而切除了肌层组织，甚至子宫穿孔的可能；亦不能残留肌瘤。

6.在宫腔镜下观察肌瘤已经切除完毕后，没有喷射性的出血点（图5），退出宫腔电切镜体。观察子宫出血情况，若没有明显出血，则结束手术；若有明显出血，要分析原因，对症处理（比如促宫缩、宫腔镜下电凝出血的动脉等）

1.术前注意事项

⑴充分的宫颈准备。良好的宫颈准备，不仅有利于顺利植入宫腔电切镜，同时对于那些需要配合宫腔内钳夹切除肌瘤的病例而言，松弛的宫颈管使得卵圆钳在宫腔的操作更加方便和安全；

⑵对于子宫肌瘤较大、累及肌层较深的病例，术前谈话要强调分次TCRM的可能；

⑶术前宫腔镜检查对明确黏膜下肌瘤与宫壁的关系以及评估TCRM的可行性和风险是非常重要的，同时这样的检查结果对术前的谈话亦非常重要；

⑷术前详细超声检查、必要时MRI检查，明确肌瘤的位置、数目、大小等，评估哪些肌瘤可以通过TCRM切除，哪些可能是无法切除的。

2.术后注意事项

⑴促进了子宫收缩，减少术后子宫出血：如给予米索前列醇400μg直肠上药，每天2-3次；

⑵对于前后壁均同时切除了肌瘤的病例或估计术后宫腔黏连几率较大的病例，除了在手术后立即给予宫腔内留置1-3天Foley导尿管和注射透明质酸钠外，必要时术后2次月经干净后复查宫腔镜，以早期发现可能的宫腔黏连；

⑶对于需要二次TCRM的病例，建议在术后1-2次月经后再次行TCRM手术，在二次TCRM前主张给予宫缩剂，以促进肌瘤向宫腔内排出，利于手术切除。