【胸腔镜篇】打开动脉鞘膜的作用与技巧

有时候，我们不确定动脉鞘膜是否已经打开，我觉得有如下几点可供参考：

1. 肺动脉呈乳白色，表明光滑，几乎无血管。

看下图，完全打开动脉鞘膜与未完全打开形成鲜明对比。打开动脉鞘膜后，淋巴结间隙也显露清楚。（注意，完全打开多数情况下并无必要）

2. 肺动脉表面如果仍有较多的毛细血管，则可能鞘膜未完全切开。

3. 可用吸引器头轻轻推动一下，看动脉表明是否还有可活动的膜状结构。如果有，可以继续打开。如果没有，那么要慎重。

    电钩与超声刀作为胸腔镜的两大主要能量器械，各有优势又各有缺点。这就将手术者的手术风格分为三大派：“电钩党”、“超刀党”、“刀钩结合党”。相对于超声刀来说，电钩更易于被新手掌握，也更安全一些。单就打开动脉鞘膜来讲，电钩在这方面尤其是游离较细的血管鞘膜的时候能更有优势。

1. 用吸引器推动一下肺动脉表面膜状结构，如果活动，则用电钩尽力挑起，使其尽量远离动脉壁。吸引器可位于电钩下方，将动脉壁向下压，增加鞘膜与动脉壁之间的间隙，对动脉形成一个保护，防止误伤。

   电钩挑起后，如果间隙不太清楚，可以将电钩左右活动一下，以让间隙更清楚。

   
   

   
   

   
   

2.  不一定非从肺动脉正表面打开鞘膜，可以多角度尝试。动脉的边缘，动脉与淋巴结间之间的间隙，都可能是打开动脉鞘膜的好地方。寻找一个容易挑起的地方作为突破口。

3. 打开小口后，沿着动脉壁走形逐步扩大延长。利用吸引器头或者剥离子钝性剥离，可使鞘膜与动脉之间的间隙更清楚，有利于动脉的游离。

4.可让助手以血管钳提起血管鞘膜，再进行游离。部分术者依然保留了这一习惯。

5.部分术者喜欢以血管钳撑开血管与鞘膜之间的间隙，然后再以能量器械切开。如此更安全放心。

6.以电钩挑起切开血管周围的肺组织，将动脉尽量往远端游离。这在肺段切除手术中经常用到这一技术。

    超声刀对于初学者来说较难掌握。超声刀的应用技巧较多，动作有剪、断、挑、撑、推、拨等，需要反复练习掌握。在此只是简要提一下。有机会给大家做一期专门讲超声刀各种动作技巧的文章。

2.  挑字诀：用超声刀较锐利的刀头挑起鞘膜，打开小口后逐步扩大。