扶镜2——镜身进退、镜头及镜身移动操控技巧
发布时间：2022-04-24
腹腔镜因其微创优势，近年来，在相关外科领域应用范围不断拓展，腹腔镜外科技术也日趋成熟起来。在人们重视腹腔镜手术技术规范及改进的今天，却很少有人重视腹腔镜手术中的另一个重要的角色—扶镜手。其实，腹腔镜扶镜手很重要，因为扶镜手是我们团队最美丽的眼睛！
腹腔镜胃肠手术一般需要三名医生，腹腔镜扶镜手即第二助手是相对于第一助手而言的，国外腹腔镜医师及助手需要经过长达两年的严格培训后，方可在有经验的腹腔镜医师指导下进行人体操作。时至今日，我国在扶镜手医师训练这一环节仍有很长的路要走。
毋庸置疑，腹腔镜手术是一种有缺憾的“艺术”，它在触觉反馈方面具有先天的不足，因此手术团队对清晰、准确、客观的视觉场景更加依赖。从这个角度来说，腹腔镜扶镜手就是手术组最重要的一个环节！一个合格的扶镜手会给团队带去赏心悦目、稳定细腻的手术场景；反之，如果持镜者的技术不熟练，会提高手术难度，延长手术时间、甚至增加手术并发症。
扶镜手应认真学习腹腔镜的设备组成，工作原理和使用方法。
术中扶镜手应始终将术者操作部位保持在视野的中心稍偏下的位置，因视野下方多为后腹膜、胰腺、盆底等，操作器械很少涉及，将术者的操作部位置于视野的中下三分之一位置，这样可以充分利用视野的上半部分，可以观察上方更广的范围。
1. 底座的调整
一般来说，底座处于正立位时，视野图像是水平的。但是胃肠外科手术复杂游离度大，加上不同手术区域的操作，需配合不同的体位，故底座的位置并不是一成不变的，需随手术区域的改变而改变。这就需要扶镜手通过观看大量手术视频结合实际操作来建立腹腔镜下观察的空间感及平面感。
当然，不同的区域都是有参照物可参考的，比如肝脏下缘、胃体、大网膜、横结肠、胰腺、肠系膜上静脉、腹主动脉、髂血管、输尿管、骶膀胱襞、子宫、盆底等。扶镜手可根据参照物的平面来调整底座。（图1-4）
经验技巧是：手术区域自右髂窝到肝区到脾区再到左髂窝的移动过程，镜头底座是逐渐顺时针旋转的，反之逆时针旋转。旋转的幅度要按照不同区域参照物平面来调整。
2. 镜身移动的操控
根据镜头与组织的距离，分为远距、中距和近距视野。根据手术的需要来调整镜头与组织之间的距离，从而获得一个适当的图像。一般来说，远距用于腹腔的探查；中距用于结扎离断血管，组织缝合等；近距用于清扫血管周围淋巴结和剥离血管鞘等。
要根据视野的远近，适当控制操作柄移动幅度。当距离很近时，应缓慢平稳的移动，避免移动幅度过大。当然操作的过程视野的远近是不断转换的。比如当使用电刀或超声刀烧灼的时候，为防止飞溅的液体污染镜头，需要从中、近距转变为远距；当烧灼完成后要适时回到原来视距；当主刀行组织缝合时，进出针应中距或近距，而在打结时应退为远距，这样方便主刀全面观察双手器械及针所处位置，便于操作及避免损伤。
3. 镜头角度的操控
为了能提供较大的视野和更好的清晰度，胃肠手术多采用 10mm 30°镜。它的镜头为 30°前斜视镜，当转动镜身时视野将随之变化，即镜头斜面朝向哪个部位则观察的视野就在哪个部位。所以 30°镜既可以向前下方、前上方观察，也可以从左、右侧面观察。
当底座处于正立位，镜头朝向前下时，观察的是前下方的术野；当镜身顺时针或逆时针旋转时，术野向两侧变换。比如需要观察术野图像的右侧方时，镜身应逆时针旋转，反之顺时针旋转。腹腔内是一个立体的空间，而 30°镜提供的是一个二维的平面图像，术野侧后方难免会有观察不到的地方；或者手术空间狭小，术者器械与镜头互相干扰，影响视野和操作。这些情况都是要通过沿镜身长轴旋转来变换观察角度，有时镜身旋转的角度甚至可以达到 180°（比如游离直肠后间隙时）。
以上三方面操作有时是同时进行的，单一的动作会造成术野的偏离或图像的摇晃。这将给术者带来头晕不适感。一般来说，镜身旋转的方向与镜头操作柄移动的方向相同，也就是说当镜身顺时针旋转时，镜头操作柄也应该沿圆弧顺时针方向移动。而在移动过程中，应始终保持术野平面与手术平面一致。
要点
熟悉手术流程；
进镜子需压低，防止刚露头就撞上组织；
观察Trocar的深浅合适（Marker位置位于腹膜层）；
调整位置时给予充分的远视野；
使用热刀（电刀、超声刀）时，在一助小Trocar处稍微打开排气，但在使用吸引器时需及时关闭；
近距离行操作前观察，热刀操作时退稍远距离；
遇到脂肪油滴污染镜头影响视野要热水浸泡后擦拭；
牵拉离断重要血管时保持组织蒂竖直；
使用腔镜纱时，一般给予远视野；
使用斜角镜时，在观察某些侧方难以暴露组织时，可适当倾斜（放弃平底座）以便确切观察。
一个优秀的腔镜扶镜手必须同时具备四个要件：
1、博闻强志的脑
扶镜手的最高境界是：在手术中要做一个“隐形人”，让术者几乎感觉不到扶镜手的存在。为了实现这个目标，扶镜手不仅要对整个手术的标准手术操作步骤烂熟于心，还应该对主刀医生的特殊“口味”投其所好：举个例子，大部分主刀医生在做腹腔镜下低位直肠前切除术时，都是从骶骨岬开始入刀的，但是就是有一些医生喜欢从乙状结肠自然粘连带开始操作，既然主刀更加倾心于外侧入路的操作习惯，扶镜手就因该学会“见风使舵”，顺势而为。
个人认为：扶镜手必须具备一颗博闻强志的大脑，这颗大脑的练就不仅需要有先天的智慧，更需要后天的勤奋：“多看，多想、多写”是作者的一点心得：我曾经尝试过将国内著名胃肠外科专家李国新主任的腹腔镜一段录像分解成一帧一帧的图片，然后揣测他用超声刀的方法，竟然悟了李主任用超声刀的一个特殊“秘密”——锐性分离+钝性分离相结合的“快速进刀法”，如图下图。此外，我们不仅应该多分析大咖的手术录像，还应该多多思考为什么要这样做？真正做到“知其然，更知其所以然”，不应该人云亦云，毫无主见！
一帧一帧的录像图片里面，隐藏着大咖用刀的秘诀
2、运筹帷幄的心
手术台上，主刀医生是手术的灵魂，这一点是毫无争议的！但是包括扶镜手在内的所有助手绝不能因此把自己当成是局外人，要始终站在术者的角度观察目标，思考问题。为了增强自己的主人翁意识，扶镜手需要培养自己“提前一秒的预见性”，见下图。这种预见性就是想主刀之所想，提前决策，精确出击，对主刀手术操作器械的移动作出准确判断，使术者“心有所想，眼有所见”，这样的配合才默契，手术才流畅。
扶镜手需要培养自己“提前一秒的预见性”
其实，这种精确判断的洞察力就是人们常说的“心觉”，这种超感官的直觉不是凭空产生的。一个优秀的扶镜手要想磨练心觉，必须要熟知所实施的手术的每一步操作流程，在不厌其烦观看主刀手术录像的前提下、固定地与其长期搭配训练，反复磨合，不断纠正。最终才能使手上的镜头像“被施了魔法”一样的得心应手、游刃有余！使监视器呈现出来的画面做到实用性和观赏性的完美统一！
3、明察秋毫的眼
我们知道，一个成熟的手术小组绝对不会是缺乏团结理念的散兵游勇，在行腹腔镜手术时，主刀和助手之间的团结协作时时处处体现在手术的每一个细节上。将手术视野的准确表达视为工作要务的扶镜手，应具有鹰一样明察秋毫的眼睛，对镜头反应出的每一个细微的变化，应该具备天然的敏感性！在手术进行时，主刀的精力主要集中在监视器展示的画面的中心，全神贯注进行操作的主刀势必存在视觉的盲点，这种盲点会为复杂的腔镜手术带去潜在的风险。
4、稳操胜券的手
在腹腔镜手术操作过程中，只有稳定的视野才不会使术者产生视觉疲劳。因此，要求扶镜手在作出镜头调整时（如旋转30°镜头时）持镜动作要慢而稳，镜头尽量避免剧烈摇晃，否则会使术者和观者产生眩晕感觉。此外，进退镜头同样切忌速进速退，因为快速的进退同样会使人产生眩晕感。
与腹腔镜镜头“四平八稳”的要求相矛盾的是：肌肉痉挛容易导致不自主震颤。经常做扶镜手的术科医生都有一个相同的体验：上肢肌肉会因为手臂维持一个动作太久而出现酸痛不适，而肌肉在葡萄糖酵解、乳酸堆积的情况下最容易出现痉挛。如何消除肌肉痉挛所致的视野摇晃？笔者的体会是：①、学会利用腹壁Trocar的杠杆支撑作用，减少上臂肌群对抗肢体重力所做的无用功；②、多参加一些上肢的器械锻炼，以增强上肢肌肉的耐力和稳定性。
腹腔镜手术的持镜有很多技巧，只有在反复的训练实践中不断总结经验、才能掌握和提高。扶镜手只有具备了博闻强志的脑、运筹帷幄的心、明察秋毫的眼、稳操胜券的手，才能充分发挥腹腔镜的视觉优势，帮助主刀医生安全流畅地完成每一例腹腔镜手术！
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