【腹腔镜篇】混合腹腔镜治疗胃肿瘤

微创手术目前可用于胃的良性和边缘性恶性肿瘤。切除术是治疗粘膜下肿瘤（SMT）和早期胃癌（EGC）的方法。许多内窥镜医师和普通外科医师专注于新型工具的发明和技术程序的创新。各种治疗选择已经得到很好的发展。内镜医师继续寻找具有可切除性的技术[例如，内窥镜黏膜下剥离术（ESD）] ，以前认为内窥镜全层切除术只能通过外科手术方法进行。自从1994年首次报道腹腔镜辅助胃切除术以来，并行开展了腹腔镜手术的急剧发展，并且熟练的腹腔镜外科医生现在可以精确地进行微创性节段切除术。已经确定了术后过程平稳，功能预后良好，术后恢复快。

每种方法都有其自身的优势和局限性。因此，开发了一种混合方法（即内窥镜干预与腹腔镜手术之间的合作）。该技术旨在积累腔内和腹膜内手术的优点，并消除技术局限性。已经用不同的名称描述了这个新颖的概念（例如，混合腹腔镜，组合腹腔镜和内窥镜，腹腔镜-内窥镜交会和协作式腹腔镜内窥镜手术）；但是，使用这些多个术语可能会使内窥镜医师和普通外科医师感到困惑。尽管名称不同，但这种混合概念的重点是通过腔内和腹膜内途径同时进行治疗，随后采用肿瘤学原则进行精确切除以及对缺损进行生理闭合。

根据这些病灶的肿瘤学行为，已经建立了针对胃部SMT和EGC的最佳切除技术。腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS），而不是简单的楔形切除术，可以实现微创治疗，并可以精确切除这些肿瘤。在此，本文通过回顾以前的文献来关注LECS，并描述实际的过程，包括技术提示和陷阱。此外，就扩展适应症，肿瘤学益处和技术发展方面讨论了这种混合方法。

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适应症

应该根据患者的疾病，机构能力和个人技能来考虑LECS的适应症。因此，LECS的适应症可能受肿瘤和设施相关因素的影响。LECS的适应症和禁忌症主要根据三个因素（即肿瘤的特征，机构能力和个人技能）来考虑。其他临床因素（例如年龄，性别，体重指数和合并症）从不影响LECS的适应症。此外，术前病理诊断是通过超声引导的细针抽吸进行的，因为治疗策略将受到病理评估的影响。例如，尽管GIST的手术治疗不需要淋巴结清扫术，但是某些SMT（例如类癌或粘膜下癌和粘膜下腺癌）在手术过程中需要淋巴结清扫术。

熟练的医生已经证明，如果手术和肿瘤学上的安全性（例如，肿瘤位置，累及/占据的层，预期的恶性肿瘤，机构能力和个人技能），腹腔镜手术可以应用于较大尺寸和/或上皮病变的胃GIST被保证。熟练的医生也已经证明，在任何位置进行胃SMT手术，LECS都是可行且安全的。 

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简单的楔形切除

在LECS得以发展之前，一般进行简单的楔形切除术作为胃SMT的治疗方法。线性吻合器楔形切除术具有避免腹腔镜手术中术中散布的风险的优势。楔形切除术的另一个优点是它的技术简单性和对高级技能的要求。

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具体过程

LECS是一种结合了腹腔镜部分胃切除术和ESD的手术技术（图1A）。这种组合技术主要用于胃部SMT，例如GIST。内窥镜同时腔内入路允许外科医生根据适当的切割线切除胃壁，而没有过多或不足的切缘。从肿瘤学的角度来看，LECS通过提供足够的切缘作为胃SMT的根治性切除术来优化切除区域（图1B）。与其他方法相比，这是LECS的最大优势。即使SMT位于EGJ附近，通过LECS进行最佳而精确的切除也可以避免近端胃切除的需要。

图1

腹腔镜和内窥镜合作手术的示意图，以及腹腔镜和内窥镜合作手术与常规楔形切除术之间的切除线比较。A：腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）是一种结合了腹腔镜和内窥镜检查的手术； B：LECS的切除线使手术切缘最小化，确保距肿瘤足够的距离。传统的楔形切除术离肿瘤太近并且涉及过多的壁切除术。

如上所述，已经建立了使用“无暴露”概念的改良的LECS程序，用于伴有上皮病变的肿瘤。 LECS的第一个文档版本被归类为“经典LECS”，以区别于其他修改后的LECS程序。

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初始设置

LECS在大腿开放的全身麻醉下进行。患者的两只手臂沿身体固定，以避免干扰介入内镜医师执行的操作。主外科医师站在患者的右侧，而助理外科医师站在另一侧。腹腔镜医师站在病人的双腿之间。介入内镜医师和辅助内镜医师都站在患者头部旁边。图2A示出了手术室中各种设备和医务人员的布置。

图2 在手术室和端口位置设置人员和设备。A：仪器在手术室中的位置和人员位置； B：端口放置。

将患者置于仰卧位置，头部伸直。气管插管已经通过口腔插入。即使患者的脸部可以稍微向左弯以插入内窥镜，在不熟悉的情况下（即仰卧的身体姿势，直的脸部方向和竞争性的口腔导管），介入性内镜医师也会被反复操纵内窥镜。内镜医师必须持续对设备和患者进行非常仔细的处理，而放置柔性套管（ST-SB1S；奥林巴斯医疗系统公司，日本东京）是无压力内窥镜手术的解决方案。而且，如后所述，套管是用于通过口腔去除肿瘤的有力工具。

对于内窥镜干预，与ESD一样，建立了具有良好视力和先进设备（包括能量装置）的内窥镜系统。准备了一个脑岛用的放热刀和软凝系统。相机端口位于脐上。在腹腔镜观察的12 mmHg的肺气腹膜下，分别在左上，左下和右上象限中插入三个附加端口（两个5毫米端口和一个12毫米端口）。如有必要，可以在右下象限中再增加一个5毫米端口（图2B)。

在LECS期间，腹腔镜外科医生切记不要忘记腹腔镜的气腹压力和光强度都比内窥镜侧高。在常规腹腔镜手术的常规设置下，介入内镜医师无法确保足够的视野，因为胃会因气腹膜压力而塌陷，并且由于腹腔镜的光线太刺眼而无法获得良好的视力。在LECS期间，应根据需要对这两个因素的腹腔镜设置进行最佳调整。在作者的机构中，作者在操作内窥镜时根据需要手动调整光强度，并将气腹压力下调至4至6 mm Hg。但是，根据医生的喜好，内窥镜设置与通常的ESD相同或相似。

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腹腔镜下的腹膜进路

首先，确定肿瘤位置。尽管胃肿瘤是腔内的，但由于胃壁略微凹陷或升高，通常可以从腔外观察到肿瘤的位置。如果无法通过腹腔镜观察到肿瘤的位置，则应通过内窥镜观察确认。在开始腔内镜检查之前，应防止由于内镜二氧化碳吹入引起的消化道过度扩张。使用钳子进行胃窦或空肠的钳子。从技术上讲，将空肠钳放置在Treitz韧带肛门侧约10 cm处比放置肛门钳更容易（图3A和B），尽管通过防止十二指肠扩张可以使肛门钳提供更好的手术视野（图.3A）。值得注意的是，内窥镜向肠腔内吹气会显著干扰腹腔镜视野，相反，通过吹气和夹紧，胃会很好地扩张，从而为内窥镜干预提供了腔内工作区域。

图3

腹腔镜和腹腔镜合作手术的术中腹腔镜视图。 A和B：应使用钳子钳夹（A）胃窦或（B）空肠。这允许足够的胃扩张，从而为内窥镜干预提供腔内工作区域。 C：解剖胃壁周围的脂肪组织和血管，然后将靶壁移动到腹侧。 D：腹腔镜外科医生应操作胃壁并防止其接触任何周围器官，以进行安全的腔内干预。降低腹腔镜检查的气腹压力和光强度，以免打扰内镜医师； E：如有必要，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖胃近端壁； F：外科医生和内镜医师合作完成手术，同时避免对邻近器官的伤害； G：将切除的标本放置在塑料袋中，并使用内窥镜在腔内取出。 H：粘膜层用连续的4-0可吸收缝合线封闭； I：用间断的3-0可吸收缝线封闭血清肌层； J：缝合后进行泄漏测试。 K：此图像描绘了一个病例，该病例涉及位于EGJ附近后壁的肿瘤；用二氧化碳气体建立的边缘自由空间尽可能地转动目标胃壁。 EGJ的右侧腹腔镜有足够的工作空间。 L：胃壁的缺损往往比许多医生预期的大； M：通过腹腔镜手工缝合技术以层到层的方式封闭胃壁缺损。 N：缝合后的管腔内视图。确认没有狭窄和畸形。 EGJ：食管胃交界处。

确认胃壁周围的脂肪组织和血管。为了操作胃，切除网膜脂肪组织，同时保留渗入胃的血管（主要是胃表皮血管）。切除小网膜时，应尽量保留迷走神经的胃分支，以防止术后胃轻瘫。胃操作后，应扭转胃直到目标壁面向腹侧，以确保在内窥镜干预期间胃壁的安全（图3C）。简而言之，目标胃壁绝不会接触任何周围器官（例如胰腺和主动脉）（图3D）。然后，应在腹侧移动的靶壁暴露由二氧化碳气体建立的边缘游离空间。在肿瘤附近进行充分的解剖并追溯到胃，肿瘤周围的胃壁暴露并操作到腹侧。这个过程对于防止意外伤害邻近器官（例如胰腺，肝脏，主动脉和脾脏）非常重要。必要时，腹腔镜外科医生可以在介入内镜医师的协助下解剖胃近端壁（图3E）。外科医生和内镜医师合作完成手术，而不会伤害相邻的器官（图3F）。

根据内窥镜检查结果确定具有最佳切缘的切割线是一种肿瘤学益处。尽管切割线是由介入内镜医师确定的，但可以使用介入内窥镜医师的脑岛放热透热刀或腹腔镜外科医生的超声凝固剪刀来切除血清肌层。将切除的标本放置在塑料袋中，并使用内窥镜在腔内取出（图3G）。

胃壁缺损可用层层腹腔镜手工缝合技术封闭。使用4-0可吸收缝合线，用连续缝合线封闭粘膜层。为防止缝合线松弛，助理外科医师用针钳握住最后一条缝线的末端，该针钳具有很强的抓地力，不会滑动。然后使用3-0可吸收的缝合线（用间断缝合线封闭肌层（图3H和I）。缝合完成后，应进行渗漏测试。应使用腹腔镜冲洗设备在足够的盐分积聚下用内窥镜过度充气以确认胃漏气（图3J），在完成腹腔镜手术后必须取下钳子。

上腹部是SMT的常见部位，尤其是GIST。GIST通常位于穹窿/眼底和/或EGJ附近。当肿瘤位于EGJ附近的后壁或幽门附近的胃窦中时，肿瘤周围胃壁的腹侧操作通常不完整。在这种情况下有两种解决方案。如果SMT没有上皮病变，如上所述，一种解决方案是利用腔内和腔内手术的概念。可以切开胃壁以接近患者的肿瘤，而没有肿瘤扩散的可能性。另一种解决方案是在不完全操作的情况下进行内窥镜干预，但要通过手术固定胃壁。进行胃的操作，然后在由二氧化碳气体产生的边缘自由空间的情况下尽可能多地转向目标胃壁。EGJ的右侧有足够的腹腔镜工作空间。在作者的机构中，腹腔镜镊子将肿瘤周围的胃壁牢固地固定，即使该空间不是位于腹侧，也具有边缘的自由空间（图3K）。当切口延伸至EGJ时，胃壁缺损往往会变得比许多医生预期的要大（图3L）。在这种情况下，较大的缺损应从腹腔镜外科医生的远端开始闭合，因为如果开放的缺损仍留在远端，则手术区域尚不清楚（图3H）。腹腔镜手工缝合以层到层的方式完成（图3M）。为避免术后吻合口狭窄，缝合后应在内窥镜下确认食管通畅和胃通过（图3N）。如果将内窥镜通过EGJ设置为指导，以防止吻合口狭窄，则在缝合过程中将保持EGJ口径。值得注意的是，应小心避免缝线针引起的任何损坏或伤害。

图4

内窥镜切割时，介入内镜医师的视线非常重要。由于内窥镜图像的倒置，介入内镜医师在切割胃壁近端时可能会遇到一些困难。如果遇到此类困难，内镜医师应将其眼睛转向腹腔镜监护仪而不是内窥镜监护仪。

将切除的标本放在一个塑料袋中，如果肿瘤的大小≤5 cm，则使用内窥镜在腔内取出。用塑料袋通过脐带清除大于5厘米的较大肿瘤。袋子的线结扎至鼻胃管（图5A）或由坚固的抓手（图5B）固定。然后利用外套管通过口腔将储存的肿瘤去除。

图5用塑料袋去除标本的选项。A：用鼻胃管取出标本；B：用内窥镜镊子去除标本。

内窥镜通过套管插入。 套管用于在手术和标本去除过程中保护粘膜壁。 正确使用外套管对于成功的LECS至关重要。 将存储在袋中的肿瘤锥形放置在外套管中（图6），然后用肿瘤袋将外套管取出。 因此，在标本取出过程中可以避免食道粘膜损伤（图3H）。

图6 取出样本时有效使用外套管。装在袋子中的肿瘤应尽可能地套在外套管中，并与外套管一起通过口腔切除。因此，可以避免在取出标本期间塑料袋对食道粘膜的伤害。

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技术要点

套管的放置对于重复内窥镜插入和通过口去除肿瘤具有一些优势。根据管腔内的发现，以最佳的圆形边缘确定切割线。这是LECS的肿瘤学益处。腹腔镜的压力和光强于内窥镜。因此，腹腔镜外科医生必须密切注意，以免在内窥镜干预期间造成干扰。从相关的韧带和大网膜切开胃，并且目标胃壁在室上操作。目标胃壁应被二氧化碳气体暴露在边缘的游离空间中，并且切勿接触任何周围器官以进行安全的腔内干预。为了切除腹侧操作的胃壁的近侧，从腹腔镜观察腹腔镜视力可能足以进行内窥镜检查。如果介入内镜医师遇到一些困难，腹腔镜外科医生可以代表介入内镜医师解剖近端胃壁。切除肿瘤后，以逐层方式封闭缺损。由于漏出的缝合线松弛，因此，助理外科医师用针钳将最后的缝合线的末端固定住，从而具有很强的抓地力。可以在足够的气压下进行泄漏测试。为了避免由于内窥镜检查中二氧化碳气体的注入而使小肠过度扩张，将钳子钳放在胃窦或空肠上。手术结束时应取下该夹具。

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术后护理

患者在术后第1天开始饮酒，在术后第2天进食。如果术后过程平稳，则患者可在术后第7天左右出院。在以前的研究中，术后住院天数为4至10天。患有EGJ的肿瘤患者术后住院时间往往会延长，而狭窄导致的术后梗阻是is门附近病变患者的主要关注点。

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肿瘤学优势

在LECS中，从腔内和腔外均仔细观察肿瘤。因此，保证了肿瘤的手术切缘，并最大程度地减少了胃壁切除术（图7A）。仅在腔内手术的结果是对胃壁进行了过多和不必要的切除（图7B-D），由于它是腔内盲法，因此也可能存在用吻合器意外压伤肿瘤的风险。

腹腔镜和内窥镜合作手术与常规楔形切除术之间手术切缘的比较。A：腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）标本。肿瘤的手术边缘应保持适当的距离； B：常规楔形切除的标本。简单的楔形切除会导致胃壁切除过多和不足，可能导致术后胃狭窄，胃功能障碍和局部复发。 C和D：常规缝合器与线性吻合器的术中视图。切除线如图1B.1B所示。标本的一部分离肿瘤太近而远离肿瘤。

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