【腹腔镜篇】肺叶切除术体会
发布时间：2022-04-26
➢手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择。手术方式取决于手术操作者的经验。
➢适应证:
(1)需要肺叶切除的良性病变。
(2)早期I -IIa期肺癌;小于5cm;周围型，无淋巴结外侵或钙化。
➢禁忌症:
(1)中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;
(2)胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和胸膜融合(相对，有时腔镜下容易)。
(3)II B---1II B期NSCLC癌组织侵及主支气管或侵及肺动脉主干。
(4)不能耐受单肺通气(良性单切肺叶时单项式有优势。
(5)体积较大的肿瘤(直径>6 cm)。
原则
➢与开放手术相同的肿瘤原则:
无菌、无瘤。
➢>与开放手术相同的外科原则:
安全----有效-----微创。
➢良好的影像学评价:
定位----定性-----局部切除or肺叶切除
(尤其对深部结节病变要重视)。
➢准确的纤支镜检查:
定位----定性-----支气管情况
(要注意支气管粘膜有无种植等异常)。
体位
健侧卧位，略呈折刀体形。
患肢前伸或上举(注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛)。
（图1）
（图2）
手术切口（很重要）
➢微创、美容
➢提供良好外科视野
➢便于术中紧急开放手术
➢根据病变部位、操作方式不同而改变
(目前根据医师习惯、爱好而不同）
切口种类
➢2孔:腔镜孔+单操作孔
必要时腔镜孔可做操作孔用。国内有学者开展，可行但不方便，不便推广。
➢3孔:腔镜孔+1操作孔+1辅助孔
常用，尤其适合单项式操作模式。
（图3）
➢4孔:腔镜孔+1操作孔+2辅助孔
也常用，方便，尤其适合传统操作模式。
(图4)
切口定位
➢腔镜孔:一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异。
➢辅助操作孔:位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线-肩胛下角线间第7或8肋间。
➢主操作孔:第4或5肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则,长约3cm。
分工
➢主刀:切左肺站病人腹侧，切右肺站病人背侧。双手协调工作，一手持吸引头清除烟雾、协助暴露和牵拉(叉)，一手持电凝钩(刀)(几乎所有操作通过电凝钩反挑重要结构周缘组织完成)。
➢持镜助手:很累，视野要稳定。
➢一助手:较轻松，用腔镜特制的圈钳(环钳)把肺向需处理的结构相反方向翻开和牵引，造成对抗，下肺向上，上肺向后。
传统式:从打开叶间裂开始处理血管和支气管完成解剖性肺叶切除，A---V---B或V---A---B
特点:
(1)与传统开放手术思路一致，胸外科医生比较熟悉操作程序 。
(2)肺裂发育不良时曾作为禁忌症。
(3)对助手要求高。
(4)对肺叶翻动频繁。
单向式:浅---深向一个方向推进，相当于传统的逆行切除，并且形成了一套固定模式。沿肺门平面自下向上(肺下叶切除)、 从前向后(肺上叶切除)先切断血管和支气管 ，最后用内镜切割缝合器处理叶间裂。
特点:
(1)思路清晰，不必翻动肺叶。
(2)对肺裂发育不好的更是其优势所在，肺裂破坏轻，术后不易漏气。
(3)易学，易推广。
(4)对助手要求不高。
长电刀(钩)：常用于游离粘连,手控方便、快捷;受长度限制。
长电钩:便于精细分离与解剖，脚控开关需协调适应。
超声刀:止血效果好;离断组织慢，前方组织不确切。
切割缝合器:爱惜龙45/60、ATW35/45(便宜实用)
肺动脉:结扎(省钱);血管夹(方便);切割缝合器。
肺静脉:切割缝合器(白钉)。
支气管:切割缝合器( 绿钉)。
肺裂:切割缝合器(蓝、绿钉)。
➢胸腔粘连:曾是腔镜手术禁忌症，非致密钙化的粘连大多在腔镜下耐心分离更容易
➢肿瘤外侵:累及血管或支气管近端，术前须仔细判断病情，虽有学者尝试腔镜下袖式切除，但不建议。
➢淋巴结钙化:中国人肺结核感染十分普遍，与发达国家患者有明显不同。这类患者在开胸手术时都有一定的困难，在胸腔镜下操作困难将更大。采取锐性鞘内解剖方式成功率高。如仍然不成功，则中转开胸。
➢出血:病例选择不合适或操作不当。如可控制，可腔镜下缝合修补，如不可控尽快开胸。
➢血管撕裂: 常见于左上肺叶切除，游离切断左上叶支气管时撕裂左上肺动脉尖前支;也可见于其他肺叶切除时操作不当引起血管损伤。
预防:左上肺静脉切断后，先处理尖前支肺动脉为游离切断，左上叶支气管提供间隙。分离操作仔细、轻柔。
处理:一旦发生意外损伤出血，不能用血管钳盲目钳夹，以免加重血管损伤。若损伤较轻，肺门解剖结构清晰，出血部位和血管损伤情况较为明确，可及时吸尽周围血液经胸壁小切口用无创血管钳控制出血，再酌情进一步处理。
若出血量大，且肺血管损伤和肺门解剖结构不清时,应立即经小切口用纱布压迫出血点进行有效的暂时止血，同时及时转为开胸手术。
（图5）
➢误伤血管
(1)切断左上肺静脉时误伤左下肺静脉，常见于上、下肺静脉共干为一支血管的变异
预防:常规先切断下肺韧带，即可分辨出下肺静脉解剖有无变异。
(2)切断右上或下肺静脉时误伤右中肺静脉，常见于右中肺静脉有一支汇入后段上肺静脉变异、以及右中肺静脉有一支汇入下肺静脉变异。
预防:较困难，术中解剖仔细，遇血管有异常增粗或变细要小心,分辨有无变异。
(图6)
(图7)
(图8)
➢误伤支气管
切断左上(或下)叶支气管时误伤左下(或上)叶支气管;也可见于切断右下叶支气管时误伤右中叶支气管造成狭窄。
预防:熟悉解剖，常规切断支气管前先膨肺确认，即可避免 。
（图9）
（图10）
➢乳糜胸:常见于左上肺叶切除时第5、6组淋巴结清扫区域或右上肺叶切除时清扫第3、4组淋巴结清扫区域。
预防:淋巴结清扫时整块切除以超声刀为主，所在区域喷化学胶封闭，必要时所在区域软组织应予以结扎为宜。
（图11）
（图12）
切口种植:可见于纵隔淋巴结阳性病例,清扫淋巴结时夹碎组织直接从暴露的切口取出
预防
(1)使用切口保护套;
(2)养成良好习惯，尽量清扫淋巴结时整块而不是不夹碎组织切下组织应常规于标袋中取出，淋巴结也不例外;
(3)术中用大量无菌水冲洗胸腔及切口可以减少播散和种植；
（图13）
术后漏气:可见于肺气肿、哮喘、北肺大疱性病变、长期吸烟和使用激素等药患者，肺裂发育不良又采取的传统。
解剖式肺叶切除，肺组织破坏明显
预防
(1)采用单项式操作方式(优势),减少对肺裂的破坏。
(2)特殊病例可术中打磨壁层胸膜。
(3)术中肺门区覆盖柰维等材料。
➢微创技术包括胸腔镜等精密设备，更包括手术前后的准备和手术中的操作.相关的操作规程和治疗原则，更为重要的是我们心中的微创理念!
➢病情千变万化，术前认定的手术适应症并不能保证完全能用腔镜完成，患者的安全和健康是第一位的，中途转开放手术都不能算失败! !
➢全胸腔镜肺叶切除术是治疗早、中期周围型肺癌和良性疾病需肺叶切除的安全而可靠的方法。
➢IIA期化疗后胸腔镜下手术以及胸腔镜袖式切除术安全性和根治性以及生存情况还有待进一步的验证。
➢全腔镜下肺叶切除不难，要有信心!
➢全腔镜下淋巴结清扫可以做到，要有耐心!
声明：本文部分内容来自中南大学湘雅二医院普胸外科 刘文亮 医生。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。
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