【腹腔镜篇】“单孔+1孔”

发布时间：2022-04-27

导读

传统胃癌手术，创伤面大，且影响美观。腹腔镜胃癌根治术具有更好的微创效果，普通腹腔镜胃癌根治术通常需要5个操作孔加辅助切口来实施手术，随着技术的发展，单孔+2孔、单孔+1孔等减孔腹腔镜胃癌根治技术逐渐出现。

单孔腹腔镜手术最早应用于卵巢手术、胆囊手术、阑尾手术等，胃癌手术因其解剖结构复杂、周围比邻关系众多、血管丰富，多用5孔腹腔镜胃癌根治术完成。而单孔+1孔完全腹腔镜下胃癌根治术，对手术技术提出了更高要求。

病例介绍

患者62岁，男性，BMI：24.1。主诉：“体检发现胃癌3个月”入院。

术前诊断：胃窦癌，TNM分期cT1N0M0。

拟行手术：“单孔+1孔”远端胃癌根治术。

单孔+1孔完全腹腔镜下胃癌根治术利用身体上唯一与生俱来的“瘢痕”——肚脐，置入操作孔，并利用左上腹引流管作为辅助操作孔进行操作，切口痛感特别轻。因脐部天然的皮肤皱褶可以遮盖切口，大大减少了患者的创伤，可达到美容效果，具有减少并发症、减轻患者痛苦、安全、康复快等特点。

手术步骤

1、患者均采用气管插管静脉和吸入复合全身麻醉，仰卧位，双腿分开。

2、绕脐下缘3~4 cm切口处置入单孔器械，3个通道分别作为观察孔、主刀主操作孔和助手操作孔。主操作孔位于右上腹锁骨中线肋弓下5mm-12mm Trocar。术者站在患者右侧。

3. 悬吊肝脏

4. 血管弓下3cm，进入小网膜囊，行D1或D2淋巴结清扫

（纳米碳染色）

5. 直线切割闭合器离断十二指肠球部

6. 继续清扫淋巴结

7. 直线切割闭合器离断胃体

（标本取出很方便）

8. Roux-en-Y吻合

(近端空肠与远端空肠可在体外操作)

(远端空肠和胃的吻合在体内进行)

9. 经右上腹副操作孔于胃空肠吻合口附近留置1根引流管。

淋巴结清扫顺序

淋巴结清扫顺序:于横结肠中部ꎬ打开胃结肠韧带，清扫４ｄ、４ｓｂ组淋巴结。结扎并切断胃网膜右血管，清扫第６组淋巴结。距幽门下约３ｃｍ处用直线切割闭合器离断十二指肠。切断胃右血管，清扫第５、１２ａ组淋巴结ꎮ 继续游离胃小弯侧，清扫第１、３组淋巴结。将胃向上翻起，离断胃左血管，并清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结。离断胃网膜左血管，裸化胃小弯侧及大弯侧ꎬ在距肿瘤上缘约５ｃｍ处用直线切割闭合器离断胃。

消化道重建

确定切缘安全后，距屈氏韧带２０ｃｍ上提空肠，与残胃后壁行胃空肠侧侧吻合。距屈氏韧带１０ｃｍ的近端空肠与距吻合口３０ｃｍ的远端空肠行侧侧吻合，距吻合口３ｃｍ处，腔镜下用无刀切割闭合器闭合输入袢肠管（下文所标识的图1）。腔镜下缝合共同开口。自单孔腹腔镜操作平台取出标本。经左上腹辅助操作孔放置文氏孔引流管１枚。全层缝合脐部刀口，术后腹壁情况(下文所标识的图２)。手术过程中所需要的腹腔镜操作器械均为普通的腔镜器械。手术顺利完成，用时１２０ｍｉｎ，术中出血约３０ｍＬ。术后病理示:胃黏膜内高分化管状腺癌，病变面积约３.０ｃｍ×２.０ｃｍ；检出大弯侧淋巴结１１枚，小弯侧淋巴结９枚，均为阴性，上下切缘均未查见癌，术后病理分期ｐＴ１ａＮ０Ｍ０。术后未发生剧烈疼痛、恶心、呕吐等不适症状。术后第１天，患者疼痛轻，可在床旁下地活动。术后第２天，排气后进食流质食物。术后５~６ｄ，引流量明显减少。术后第７天拔出引流管。术后第１０天顺利出院时腹壁外观(下文所标识的图３)。