【腹腔镜篇】肝胆胰手术

目前国内外开展腹腔镜肝胆胰手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝胆胰手术的中心仍较少，地域间发展水平差异较大。在微创观念日益深入人心的今天，大力发展、推广腹腔镜肝胆胰手术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。

与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。越来越多的以腹腔镜手术为代表的微创技术正在逐步取代传统的手术操作。

肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最大的外科区域，腹腔镜肝胆胰手术操作难度较大。但经过20多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的。

 一、手术适应证与禁忌证

 1．适应证：腹腔镜肝切除包括各类适合腹腔镜下切除的肝脏良、恶性病变。

 2．禁忌证：除与开腹肝切除禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹。

二、手术体位和气腹压力及操作孔的选取

   1．手术体位：①一般选取平卧、头高足低位；②患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定；③对于肝脏右前下段或右后下段肿瘤，患者可以采用左侧卧位。

   2．气腹压力：建议维持二氧化碳气腹压力在12～14mmHg（1 mmHg = 0．133 kPa），避免较大幅度的气腹压变化。

   3．操作孔选取：①一般采用4孔法或5孔法操作。②观察孔常见的多位于脐下或脐周。③建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下，病灶与左操作孔、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作，镜孔与操作孔间距8 cm以上。④主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左侧锁骨中线肋缘下。

三、常见术式

 （一）腹腔镜肝部分切除术

1．探查及游离肝脏：依次离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。

2．术中超声：肝局部切除中，术中超声是必要的。借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；进一步明确肿瘤的部位、边界、有无子灶，了解肿瘤与周围管道关系及切线上血管走行；有助于确定并标记预切线。

3．离断肝实质：若肿瘤位于表面，距离肿瘤边缘1～2 cm处标出预切线；若肿瘤位于深部，从肝表面垂直切入很困难，需设计好切线，确保离断时有良好的视野、基底部有足够的切缘。采用超声刀等断肝器械离断肝实质，离断时保持好方向，必要时术中超声引导确保基底部切缘，遇较大的管道组织，可吸收夹或钛夹夹闭后再切断。为了减少肝脏断面的肝静脉断端出血，可采用低中心静脉压技术。

4．肝断面处理及放置腹腔引流：完整切除病灶后，肝断面彻底止血，渗血可用双极电凝或氩气刀止血，活动性出血或胆漏宜采用4-0～5-0无损伤缝线缝合。肝断面可覆盖止血材料，放置腹腔引流管。

5．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。

（二）腹腔镜肝左外叶切除术

   1．探查及肝脏游离：依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带。若左三角韧带内有较大的血管，需夹闭后再切断。助手将肝左外叶抬起，超声刀离断小网膜直至静脉韧带根部附近（部分患者可不处理小网膜），充分的游离对于后续手术操作至关重要。术中无需刻意肝外显露左肝静脉或下腔静脉。

   2．肝实质离断：沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘开始，用超声刀离断肝实质，从足侧向头侧由浅入深，逐步进行。将II/III段Glisson鞘上下方肝组织离断以初步显露II/III段Glisson分支。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。

   3．离断II/III段Glisson蒂：经主操作孔或右侧辅助孔置入直线切割闭合器，一并闭合切断II/III段Glisson蒂。

   4．显露及离断肝左静脉：继续向肝左静脉根部方向离断肝实质，将肝左静脉上下方肝组织离断，显露肝左静脉根部，以直线切割闭合器离断肝左静脉，注意避免损伤膈肌。

   5．肝断面处理和放置腹腔引流：使用氩气刀或双极电凝行肝断面止血，胆漏处需进行缝扎。可选择性使用引流管，于肝断面下放置1根引流管自右侧戳孔引出体外。

 6．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大戳孔切口取出，大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。

（三）腹腔镜左半肝切除术

   1．探查和游离左半肝：用超声刀或电凝钩依次游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，注意变异的副肝左动脉。

   2．解剖和处理第一肝门：采用鞘内解剖法，在入肝处解剖出左肝动脉，可吸收生物夹夹闭后再切断。游离出门静脉左支，以2-0丝线将其结扎阻断。不建议在肝外分离左肝管，可在离断左肝蒂时一并处理左肝管。

   3．解剖和处理第二肝门：若肝左静脉与肝中静脉在肝外汇合，可在肝外解剖肝左静脉的主干，用7号丝线结扎。如果左肝静脉游离困难，不必强求肝外解剖，待肝实质离断至左肝静脉根部时，在肝内处理。

   4．肝实质离断：沿肝脏表面的缺血区标记预切线。以超声刀、双极电凝等离断肝实质直至第一肝门。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉左缘、下腔静脉构成的平面。肝实质离断遇较粗大的管道，外科夹、钛夹或可吸收夹等夹闭后再切断。

   5．左肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，肝门周围肝组织分离，包含左肝管的左侧Glisson鞘逐渐显露, 以直线切割闭合器离断。也可分别解剖离断左肝管、左肝动脉和门静脉左支。胆管癌栓病例需切开左肝管，清除癌栓。

   6．左肝静脉离断：肝实质离断至第二肝门时，肝左静脉和肝中静脉汇合部显露，采用血管切割闭合器离断肝左静脉根部。

   7．肝断面处理和放置腹腔引流：肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血、活动性出血或胆漏需缝合；可选择性放置引流管。

 8．标本的取出：将切除标本用一次性取物袋装好，标本经延长脐孔或耻骨上小切口取出。

  （四）腹腔镜右半肝切除术

   1．探查和肝脏游离：依次切断肝圆韧带、镰状韧带、右肝肾韧带，右三角韧带和右冠状韧带，使整个右肝完全游离，直至显露下腔静脉。若右肝或肿瘤较大，游离困难，不必强求完全游离右肝，可采用前径路途径，离断肝实质后再游离右肝。

   2．解剖和处理第一肝门：选择性右肝门阻断，多使用鞘内解剖法。先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉和胆囊管，将胆囊切除或留作牵引；纵行打开肝十二指肠韧带右侧腹膜，解剖出右肝动脉，可吸收生物夹夹闭后切断；解剖出门静脉右支，丝线结扎；右肝管如果在肝外解剖困难，则无需强求，待离断右肝蒂时再处理。此时，可见右半肝缺血线。亦可使用鞘外解剖法，沿肝门板将右侧肝蒂一并分离并结扎，但要注意右前和右后Glisson蒂可能不形成共干而分别发自于主干。

   3．解剖肝后下腔静脉：电钩打开下腔静脉前方腹膜，显露肝短静脉，自足侧向头侧逐支夹闭后切断。切断下腔静脉韧带，显露肝后下腔静脉右侧壁和前壁。

   4．解剖和处理第二肝门：完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，沿下腔静脉前壁向头侧分离肝后下腔静脉间隙，自腔静脉陷窝向下方轻柔地分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后备用或用直线切割闭合器切断。肝右静脉的游离和处理也可留在肝实质离断后进行且相对安全。

   5．肝实质离断：肝实质离断方法同腹腔镜左半肝切除。离断面是肝表面缺血线、肝中静脉右缘和下腔静脉中线的平面。术中可用超声探查确定肝中静脉的走行，协助调整离断平面。如遇较粗大的管道，可用钛夹或可吸收夹等夹闭后切断。

   6．右侧肝蒂离断：随着肝实质离断的深入，右肝蒂逐渐显露，以直线切割闭合器离断，也可分别解剖离断肝右动脉、门静脉右支和右肝管。若肝内胆管结石或胆管癌栓病例，则需切开右肝管，清除结石或癌栓。

   7．肝右静脉显露和离断：肝实质离断至第二肝门时，肝右静脉根部显露，采用血管切割闭合器闭合并离断肝右静脉。

   8．标本的取出：将标本装入一次性取物袋中，于下腹部另做横切口取出，亦可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口取出。下腹横切口具有疼痛少、切口隐藏、美容效果好的优点。 

 9．肝断面处理和放置腹腔引流：关闭取标本切口，重新建立气腹。肝断面细小渗血可用双极电凝结合氩气喷凝止血，活动性出血和胆漏需缝合。最后可将镰状和肝圆韧带缝合固定，以防左半肝向右过度旋转。右膈下放置腹腔引流管。

1987年，世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着微创外科时代的到来。目前腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊切除术的金标准。随着腔镜外科技术的推广，许多传统胆道外科手术被腹腔镜手术所代替，如腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜胆总管探查手术、腹腔镜胆总管囊肿切除术、腹腔镜胆囊癌根治术、胆管癌根治术等。

一、腹腔镜胆囊切除

腹腔镜手术简要步骤：1.暴露胆囊颈部，2剥离胆囊三角前后浆膜，3切断胆囊管与胆囊动脉，4切除胆囊，5去除胆囊标本，6留置胆囊窝引流管。

腹腔镜胆囊切除术主要手术步骤为分离胆囊管和分离胆囊动脉，结扎并离断，然后在肝脏上剥离胆囊。

简单的腹腔镜胆囊切除术确实手术过程简单，手术时间短，但是那只是一般情况。由于胆囊的解剖结构并不是像教科书讲的那么长的。胆囊周围可能由于炎症导致十二指肠、胃、大网膜与胆囊粘连致密，可能无明显的手术路径进行胆囊手术。

更多的可能是艰难分离胆囊与周围组织的粘连才可以进入手术区域。

二、腹腔镜胆管探查取石

常规胆管探查取石术需在右上腹做15-20cm纵行切口，手术创伤较大。腹腔镜胆管探查取石，仅在腹部开3个小孔，病情较复杂或比较肥胖的患者，开4个孔作为辅助，以完成胆总管探查取石，其创伤小、恢复快。常规胆管探查手术需留置T管8周，患者带管出院，给患者生活带来不便，也增加了患者的经济负担。腹腔镜胆管探查术后可进行一期缝合或放置自脱式支架，可以不必放置T管，部分恢复较快的患者2-3天即可出院。

手术体位和操作孔布局

   1．手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

   2．操作孔布局：①一般采用3孔或4孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下和右腋前线肋缘下。

手术步骤

   1．合并胆囊结石需先行胆囊切除，手术操作同腹腔镜胆囊切除。

   2．剪刀或电钩打开胆总管前壁，以纤维胆道镜行胆管探查、取石。

   3．根据胆管内结石情况、十二指肠乳头括约肌功能决定是否放置T管。

   4．以可吸收缝线关闭胆总管。

   5．标本的取出：标本装入一次性取物袋中或直接从扩大的戳孔取出。

三、先天性胆总管囊肿切除

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：先天性胆总管囊肿1型。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶，4、5型胆管囊肿需要联合多肝段切除，影响显露和分离。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

   1．手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

   2．操作孔布局：①一般采用4孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔根据术者习惯及腹腔内脏器位置进行选择。

（三）手术步骤

    1．解剖第一肝门，游离并保护门静脉、肝动脉，注意可能存在肝动脉的解剖学变异防止损伤，显露并游离扩张的胆总管。

    2．切除胆囊，于左/右肝管汇合部下方胆管正常处离断胆总管，术前怀疑合并肝内胆管结石或狭窄，可行术中胆道镜探查。游离胆总管囊肿，良性疾病不做过多的肝门淋巴结清扫。

    3．向下方游离扩张的胆总管囊肿，注意不要损伤胰管，在正常胆管处离断胆总管，远端夹闭或缝闭。

    4．胆肠Roux-en-Y吻合：于Treitz韧带远端15～20 cm处理空肠系膜，离断空肠；于近端与肠袢端约45 cm处，以切割闭合器行肠肠侧侧吻合；缝合关闭切割闭合器孔。肠袢于结肠前上提至肝门部待吻合。

    5．胆管断端与空肠以可吸收缝线行胆管空肠端侧吻合。

    6．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，稍扩大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管1根或2根。

四、胆囊癌

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：胆囊癌Tis、T1期和部分T2期。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以分离显露病灶。

（二）手术体位可操作孔布局及麻醉

   患者体位、操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜先天性胆管囊肿切除。

（三）手术步骤

   1．解剖第一肝门，分离并保护门静脉和肝动脉，解剖胆总管，了解是否存在胆管受侵犯的情况及其程度。

   2．如胆管未受侵犯，可行肝门淋巴结清扫。

   3．解剖胆囊三角，离断胆囊管和胆囊动脉。标记胆囊床肝脏需切除范围，将胆囊和胆囊床部分肝脏一并切除，注意存在较大的肝中静脉分支时需仔细夹闭或缝闭，预防出血。

   4．如胆囊癌侵犯胆总管，则将胆囊、胆总管一并切除，胆总管下段缝闭，上端待吻合。

   5．胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。

 6.标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 7.放置腹腔引流管。

五、肝门部胆管癌

（一） 适应证和禁忌证

   1．适应证：肝门部胆管癌I、II、III型。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，病变紧贴或直接侵犯大血管，病变影响显露和分离，肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

  患者手术体位和操作孔布局及麻醉，参照腹腔镜肝切除。

（三）手术步骤

   1．术中超声探查，对照术前检查再次评估肿瘤大小及与周边位置的关系，探查肿瘤水平方向扩展的范围和垂直方向侵犯的深度，寻找并标记上下端胆管的离断位置，评估可切除性。

   2．解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

   3．切除胆囊，彻底清扫肝门部淋巴结，向下方游离扩张的胆总管至正常段，离断胆总管，远端夹闭或缝闭，切缘送病理检查。向前方翻起胆总管，完整显露肝动脉全程，结扎或缝扎后切断、切除侧肝动脉。游离并显露门静脉，结扎、切除侧门静脉支。

   4．游离肝脏，需游离并切断、切除侧的尾状叶肝短静脉。

   5．标记预切除线，逐步离断肝实质，控制肝静脉分支，离断肝实质至肝门，在预切除点离断胆管，切缘应送病理检查。以切割闭合器离断门静脉，继续离断肝实质至下腔静脉前方，以切割闭合器（宜选用血管钉）离断肝静脉，完整切除半肝。

   6．剩余侧胆管成形待吻合。

   7．胆肠Roux-en-Y吻合：参照先天性胆总管囊肿切除的胆肠Roux-en-Y吻合。

 8．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 9．放置腹腔引流管。

  六、复杂肝内外胆管结石

（一）适应证和禁忌证

   1．适应证：肝内外胆管结石，需联合肝段或肝叶切除。

   2．禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括严重肺部疾病不能耐受二氧化碳气腹，腹腔内二次或多次手术粘连难以游离肝脏并显露肝门，结石范围广需行多个肝段切除或不规则肝切除。

（二）手术体位和操作孔布局及麻醉

   患者手术体位和操作孔布局及麻醉参照腹腔镜肝切除部分。

（三）手术步骤

   1．解剖第一肝门，分离出门静脉、肝动脉和胆总管。

   2．切除胆囊，打开胆总管，行胆道镜探查，了解十二指肠乳头括约肌的形态和功能是否完好；探查肝内胆管对照术前影像学检查明确肝切除范围。

   3．肝切除，同腹腔镜肝切除，顺序同样是首先游离肝周韧带；需半肝切除者解剖肝门游离并处理相应门静脉和肝动脉分支；超声探查标记预切除线，肝实质离断，同时处理断面出血，切除病变肝脏。

   4．注意，可通过切除肝脏的胆管断端逆行再次行胆道镜探查，了解是否有结石残余和胆管狭窄。

   5．如十二指肠乳头括约肌功能受损而肠液返流严重或肝门部胆管狭窄则需行胆管切开成形、胆管空肠吻合，吻合方式同样采用Roux-en-Y胆肠吻合。

 6．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线做切口或于下腹部另做横切口取出。

 7．放置腹腔引流管。

脾切除术广泛应用于脾外伤、脾脓肿、脾肿瘤、脾囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。随着内镜外科技术的不断发展，腹腔镜脾切除术已成功得到推广应用。由于其具有微创伤、痛苦少、恢复快和住院时间短的优势，发展较快。现腹腔镜脾切除术已可应用于绝大多数需外科手术切除脾脏的疾病，包括血液病、脾脏的良恶性肿瘤、脾囊肿、游离脾及艾滋病脾切除等。

适应证：

1.需行脾切除的血液疾病。

2.游走脾、脾囊肿、脾局部感染、脾肿瘤。

3.脾破裂。

4.脾功能亢进者。

手术大体步骤：

1.穿刺孔位置与作用

观察孔位于脐左1cm，置放30°腹腔镜。主操作孔位于左腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，负责主要的手术操作。辅助操作孔位于剑突下左侧，插入五爪拉钩负责暴露术野（图1.13.1.2-1）。

2.建立气腹插入手术器械

腹腔穿刺后注入CO₂气体建立气腹，4个穿刺点分别置入10mm的穿刺套管，插入相应的手术器械。

3.脾周韧带分离

用 超声刀自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门（图1.13.1.2-2）。在近脾门处分离出脾动脉，丝线结扎，此时脾脏缩小，被膜损伤的大出血可能性减 少。沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极（图1.13.1.2-3）、后腹膜（图1.13.1.2-4）及脾上极，使脾脏充分游离。

4.脾蒂血管的处理

应用血管自动吻合器将脾蒂的主要血管一次性夹闭切断，也可应用中、大号以上钛夹夹闭后切断（图1.13.1.2-5）。为避免自动吻合器或钛夹钳夹过厚组织而使血管滑脱，钳夹前应尽量把脾蒂外脂肪组织分离干净。随着腹腔镜技巧的提高，已能对脾蒂血管进行结扎或缝扎处理，操作方法与开腹手术无异。

5.脾脏取出

切断脾蒂后，将左上腹穿刺孔扩张成18～20cm，由孔内置入塑料回收袋，袋口两侧由剑突下及腋前线处的钳子抓牢后撑开，以有钩持物钳将脾放入袋内（图1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圆钳将脾夹碎后分块取出（图1.13.1.2-7）。若脾脏巨大，也有人建议在左下腹做一小切口取出脾脏。

6.寻找副脾

切脾操作结束后，复查术野，观察有无活动性出血和周围脏器损伤，并积极寻找有无副脾存在。

7.脾窝放置引流管后，排出气体，取出穿刺套管，缝合穿刺孔。

感谢上海世音内窥镜整理文案