【骨科关节镜篇】关节镜下半月板根部修复技巧
发布时间：2022-05-23
由于半月板后根部血运相对较丰富，修复后愈合的可能性高，因此对于急性、创伤性的半月板后根部撕裂患者，或者有症状的慢性半月板后根部撕裂，但无严重骨性关节炎的中、青年患者，半月板根部修复术是很好的选择。
术前检查
所有患者均进行膝关节正位、 Rosenberg位、 sunrise位、双下肢全长和侧位X线片检查。
MRI常规用于半月板根部撕裂的评估(敏感性77%，特异性72%，阳性预测值22%，阴性预测值97%)。以下是根部撕裂的征象。
半月板挤出(>3mm)和股骨髁冠状面水肿。
矢状位显示半月板后角缺失( ghost sign，鬼影征)或在根部附着处有薄的液体夹层。
如果高度正确，轴位视图也可以显示位于根部和原来的附着位置有一个移位的撕裂液体夹层。
▲ MRI成像显示半月板根部撕裂的三个平面。
A：冠状面T2加权切片显示内侧半月板挤出(箭头所指)(左膝)。
B：轴位像显示液体在半月板根部和后角区域(箭头所指)放射状根部斯裂处(右膝)的夹层。
C：矢状位像显示“鬼影征”(箭头)(右膝）。
适应证/禁忌证
适应证
软骨正常或接近正常( Outerbridge<3)和关节间隙狭窄( Kellgren- Lawrence<3)的急性、创伤性根部撕裂。
▲ 根部撕裂的分类包括部分撕裂，完全撕裂(相对于根部解剖附着处有不同的距离和倾角)，联合半月板撕裂以及根部撕脱骨折
▲ 左膝外侧半月板后根撕裂，后板股韧带(pMFL)完好。外侧半月板后根撕裂发生于外侧新鲜撕裂或无pMFL下撕裂。
年轻或中年患者的慢性伴有临床症状的撕裂，软骨正常或接近正常( Outerbridge<3)，关节间隙狭窄(Kellgren-Lawrence <3)。
禁忌证
身体情况较差的患者(多发合并症或高龄)、晚期骨关节炎患者(同侧间室3级或4级软骨软化症)和无症状的慢性半月板根部撕裂。
与受累间室相关的下肢力学轴线明显错位的患者，预后可能较差；应该同时或在半月板根部修复前，考虑对下肢力学轴线的校正。
体位
患者仰卧位，床脚下垂。
手术肢体放于大腿支架上，大腿根部捆扎充气良好的大腿止血带。
对侧肢体放于腿架上，骨突处软垫保护良好。
▲ 显示患者在手术台上的体位。手术肢体(左)放于腿架上,允许外科医师在手术过程中自由控制膝关节。非手术侧肢体放在一个填充良好的外展马镫上
手术方法
使用标准的前外侧和前内侧髌骨旁入路，也可使用后内侧或后外侧入路。
诊断性关节镜检查用来识别伴随的半月板、软骨和韧带的病理改变。
确认根部完全撕裂，确定撕裂模式(即撕脱、毗邻根部的放射状撕裂)。
▲ 左膝关节镜图像显示移位的外侧半月板后根撕裂患者合并ACL撕裂。显示根部从其解剖附着位置移位
内侧半月板后根部修复技术
通过前内侧入路，使用抓握钳复位半月板根部。内侧半月板根部附着处最常见的标志是胫骨内侧隆起(MTE)的尖端。MTE尖端到根部附着点中心的距离为向后9.6mm，向外0.7mm。
在慢性撕裂中，需要对从后关节囊到损伤的根部进行修剪，使其解剖复位。
▲ 膝关节尸体解剖(鸟瞰图)显示解剖标志，以确定右膝后侧半月板根部附着处。AIL，半月板横韧带；ACL，前交叉韧带；PCL，后交叉韧带；MARA，内侧半月板前根附着；LARA，外侧半月板前根附着；MPRA，内侧半月板后根附着；LPRA，外侧半月板后根附着；SWF，闪亮的白色纤维；LME，外侧半月板延伸
关节镜刨削刀和射频探头用于清理根部附着处并准备用于愈合的骨面。
在胫骨结节稍内侧做一切口，使用导向器在根部附着点后面放置胫骨第一根隧道导引针和空心套筒。第二个隧道的导针和空心套筒使用5mm偏心导针放置在第一隧道的稍前方。在关节镜下确认位置，然后取下导针，使套管保持原位。
▲ 使用瞄准装置，在半月板根部附着点外侧(左，插图)的位置创建两个经胫骨隧道。先钻孔建立后隧道，并留下鞘。使用偏心导针(右侧照片)，在第一个隧道前约5mm处创建第二个隧道
缝合过程(两道简单缝合线)通过前内侧入路通过递送装置完成。建立另一个入路，以便在缝合过程中固定根部。第一根缝线在根部的后面，第二根缝线在根部的前面。在缝合过程中，使用套管确保髌后脂肪垫前方没有形成软组织桥。
如果由于狭窄的髁间窝、完整的交叉韧带或狭窄的间室而使缝合线无法通过标准的前入路，则可能需要建立后方辅助入路。
沿后隧道向上推进一带环的导线，并且使其穿过隧道。在前隧道重复这个过程。
在缝合前将套管退回1~2mm，避免磨损或损坏缝合线。
▲ 关节镜下通过前内侧入路观察外侧后根。
A：使用关节镜穿刺装置，通过半月板根部的缝合通道；
B：经胫骨后隧道置入镍钛合金丝，经前外侧入路取出，用于后续缝合线穿过
将缝合线系在胫骨前内侧的金属扣上。
▲ 图示经胫骨双隧道修复后内侧半月板根部撕裂。缝合线系在胫骨前内侧的一个纽扣上
外侧半月板后根部修复技术
最常见的情况是，外侧半月板根部撕裂与ACL撕裂同时发生，这有助于通过髁间窝进入和显露，膝关节位置如“4”字位。
通过前外侧入路，使用抓握钳将根部复位到解剖附着部位。外侧半月板后根附着的标志是胫骨外侧隆起(LTE)的顶点。外侧半月板后根部的中心始终位于LTE后方1.5mm和内侧4.2mm。
关节镜刨削器和射频探头用于清理根部附着部位和暴露骨表面。
▲ 通过关节镜解剖修复外侧半月板后根(左图)，在皮质纽扣上将缝合线打结(右图)，在慢性撕裂中，关节镜下的剪刀需要从后关节囊修剪损伤的半月板根部，并使其解剖复位
在胫骨前外侧、Gerd结节内侧远端做一切口。剥离前间室肌肉组织，向远端延伸1cm。使用导向器沿后根部附着点的后面放置第一胫骨隧道导针和套管。第二隧道的导针和套管使用5mm偏心导针放置在第一隧道的稍前方。在关节镜下确认位置合适，然后将导针取出，使套管保持原位。
缝合过程(两道简单缝合线)通过前内侧入路完成。如有必要，再建立另外一个辅助入路，以便在缝合过程中抓住半月板根部。第一缝线在根的后面穿出，第二缝线在根的前面穿出。套管用于确保在缝合过程中没有在前面形成软组织桥影响牵拉。
如果由于髁间窝过于狭小、交叉韧带完整或间室狭窄而无法通过标准的前入路，则可能需要辅助的后入路。
在胫骨后隧道向上推进一带环导线，并使其穿过隧道。在前隧道重复这个过程。
将套管在缝合前凹进1~2mm，避免磨损或损坏缝合线。
当膝关节呈90°屈曲和中立旋转位时将缝合线固定于纽扣上。
康复
患者在6周内不能负重。
术后即刻开始的物理治疗包括早期被动的运动锻炼，在最初的2周内，活动范围在0°~90°的安全范围内。
2周后，在耐受范围内进一步增加膝关节屈曲角度。
从第6周开始，逐渐达到完全负重。
术后至少4个月避免深压腿和大于70°的膝关节屈曲深蹲。
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