【骨科关节镜篇】关节镜下治疗创伤性肩关节前方不稳
发布时间：2022-06-20
前言
创伤性肩关节前方不稳的治疗方案较多，其中获取满意疗效的重要因素包括充分地显露和正确的手术技术。今天，就来了解一下肩关节镜下治疗创伤性肩关节前方不稳的手术技巧。
手术指征
绝对指征：有明确的外伤史，有两次以上脱位经历，患者本人也希望根治脱位的病例，具有绝对的手术指征。 相对指征：仅有一次脱位的病例，其中的一部分病例也可以认为具有手术指征。例如，从事橄榄球或美式足球，进行对抗运动的选手；初次脱位后有明确的骨性Bankart病损的病例；从事过头运动的选手；脱位发生在优势手一侧；初次脱位后出现恐惧感无法进行运动的选手，均考虑具有手术指征。手术时要先考虑选手所从事的运动项目及回归赛场的时机，再决定手术的时期，多数手术患者的年龄在10~30岁。
手术技巧
术前准备与手术体位 全身麻醉，在沙滩椅位下手术。摆沙滩椅位时，头部及躯干需要固定到专用的体位台架上，调整躯干与地面成60°角，调整护面支具使之向健侧倾斜。
▲ 手术体位：头颈部固定要牢固并向健侧倾斜，面部用保护面罩加以保护
铺单要充分显露肩关节，关节镜及各种连接导线整理归纳整齐，确保手术时的工作空间充裕。
▲ 手术体位与铺无菌单：上半身约60°半坐位，手术侧肩关关节的显露要充分
加裁移位试验及麻醉下检查 全麻后徒手检查肩关节的稳定性，可以进行更客观地评估。在门诊做这项检查时，因肌肉的保护作用，进行客观评估比较困难。 检查操作：在肩关节外展90°内外旋中立位下进行。并向前方，前下方、下方及后方四个方向施加应力进行检查，进而在下垂位向前方、下方及后方三个方向施加应力，并与健侧肩关节进行对比评估。因外伤导致的前方不稳，如果发现不稳同时合并有关节囊的松弛，需要考虑在Bankart修复完成后，追加缝合肩袖间隙。
▲ 沙滩椅位下全麻后徒手检查
后方入路的建立与镜下诊断 从后方软点向盂肱关节方向皮下注射局麻药，局部麻药中加入稀释40万倍的肾上腺素，并确认关节间隙的方向。
▲ 用于Bankart损伤修复的常用入路
在皮下注射局麻药的部位切开5mm切口，插入穿刺锥至盂肱关节内。 保留外套管，从后方插入关节镜，观察上方到前方的关节盂唇，发现Bankart损伤，向肩袖间隙及肩袖附着部移动关节镜继续观察。
A：前方关节盂唇消失
B：右肩在5点方向发现松弛的IGHL（箭头所指）
C：肩袖在关节面侧的附着部
D：示意图
在助手辅助下外展患者肩关节，关节镜的镜头滑向肱骨头的后方，发现Hill-Sachs损伤。
▲ 合并较大、较深的Hill-Sachs损伤
助手把患肢外展、外旋，使肱骨头向前上抬起，以便术者对后下方的结构进行观察。 确认下方关节囊的状态后，镜头返回至肩袖间隙处。 触摸前方皮下的喙突，由喙突的外侧确认好方向后刺入18G注射器针头。
实线：喙突
虚线：联合腱
注射器针头刺入的位置应正好位于肩胛下肌的上缘。因为随后还要建立前上方入路，前方入路应尽量位于肩袖间隙的下方。 然后从前方入路镜检观察Bankart损伤的程度与范围，镜检观察ICHL在肱骨侧的附着点。
A：前方镜视下观察Bankart损伤所见
C：盂肱下韧带在肱骨侧附着部
从前方对关节盂的整体进行观察，对6点的位置与盂唇撕脱的范围进行确认。
▲ 从前方入路观察所见关节盂的形态箭头所指处为右肩6点
在建立前方入路时，有时会损伤血管导致出血过多。处理方法是把后方入路的关节镜移到前方入路，插入关节镜后可接近出血的血管并发现出血的部位，可以方便地进行止血操作。如果是较大的血管出血，从排液的切口中流出纯血性的液体时，应尽早进行止血操作。
在处理Bankart损伤前，先处理合井损伤。即先修复关节囊韧带断裂或HAGL损伤。 有SLAP损伤需要修复时，在肩峰外侧中央的位管建立经肩袖入路，对关节盂唇及骨床进行新鲜化处理后，修复Bankart损伤。
▲ 用于Bankart损伤修复的常用入路
在前方入路镜视下剥离粘连在关节盂颈部的关节盂唇韧带复合体。 剥离操作时，右肩2~4点半的位置用远端直骨锉进行剥离，超过4点半的位置用前端弯曲的骨锉进行剥离。本操作的要点是为了使IGHL最终得到紧缩缝合，所以对下方的关节盂唇韧带复合体要尽可能地进行松解剥离。
可以用沙滩椅位进行手术，助手牵开肩关节，才能进行下方的关节盂唇松解。
关节囊的松弛程度决定松解的深度与范围。关节囊松弛的病例，右肩可剥离至8点水平，关节僵硬的病例最多能剥离松解至7点水平，重要的是能把下方的关节囊提升至关节盂水平。
松解关节盂唇韧带复合体时要能看到下方肩胛下肌的肌腹，使之能获得充分的活动度。
▲ 剥离完成后，检查确认盂肱下韧带复合体的活动度
剥离完成后，再从前方镜视下确认剥离的范围，并预估植入锚钉的位置。
▲ 从前方镜视下确认剥离的范围，预估锚钉的植入位置
为了提高关节盂唇的愈合能力，在相当于3~7点的位置，切除宽3~5mm的关节软骨。
植入锚钉与缝合
原则上植入4枚锚钉。右肩6~2点的位置等间距植入锚钉。 根据有无骨片及关节盂的形态，锚钉植入的位置会略有些不同，一般6点、4点40分、3点20分、2点位置各植入1枚锚钉。
▲ Bankart 损伤修复的锚钉植入示意
6点锚钉的植入与缝合
把导向器插入约1/2软骨的深度，然后向关节盂内植入锚钉。
A：植入6点锚钉；B：示意图
锚钉的尾线使用高强度线。植入6点的锚钉后，建立前上方入路。
▲ 从外到里(outside-in)法建立前上方入路
把缝线从前上方入路引出，用7mm闭锁型Caspari缝合钳将缝线缝合于关节盂唇。
4点40分锚钉的植入与缝合
与6点入路的操作程序一样，将缝线缝合于关节盂唇。
▲ 用Caspari缝合钳进行缝合
在关节腔内用PDS Ⅱ线进行过线操作，用组织抓钳复位关节盂唇韧带复合体，从4点40分处的缝线开始打结固定。
▲ 利用PDS Ⅱ线在关节内过线
3点20分锚钉的植入与缝合 给最难操作的6点钟锚钉进行打结操作。
▲ 6点钟锚钉的打结
用组织抓钳抓持关节盂唇韧带复合体，使用直型缝合钩缝合3点20分处的盂唇。合并骨性Bankart的病例需要进行修复。
▲ 缝合3点20分
如果术前发现在5点处有游离骨块，进行松解后，多数需牵拉至3点半~2点半的位置，用骨穿刺器械进行缝合。
2点锚钉的植入与缝合
近端2点锚钉缝线的缝合多用缝合抓线钳进行缝合。
▲ 2点的缝合
缝合全部完成后，再次从前方及后方入路镜检观察盂唇修复后的状态。
▲ Bankart 损伤修复完成后
a：后方镜视下观察
b：前方镜视下观察
1. 要注意进行近端的缝合时，锚钉不要侵及过多的关节囊合过多、过紧，还要避免缝合盂肱中韧带，以免导致外旋受限。
2.如果肌肉发达，前方关节间隙不能获得足够的空间进行操作时，建立后下方入路，从该入路用缝合钩进行操作。
3.术前必须记录患侧及健侧肩关节体侧外旋的角度，在缝合后再次确认外旋的角度。必须在关节镜监视缝合后的关节囊下确认外旋的角度。术者把患肢置于体侧，记录无内旋抵抗下的外旋角度。该外旋角度一定要达到术前的目标角度，不要出现外旋受限。如果术后外旋受限，会影响日后的体育竞技。如果术中发现有外旋受限。需要追加关节囊的切开，改善外旋。
可以根据患者年龄、运动种类、关节盂的形态，麻醉下检查健侧关节的松弛度等，对不稳可能性较高的病例追加缝合肩袖间隙。 用18G硬膜外针从前方入路导入PDS Ⅱ线的线环，贯穿肩胛下肌腱上方的纤维。
A：用硬模外针把环状PDS Ⅱ线贯穿肩胛下肌腱上部的腱组织
B：示意图
通常情况下进行两处的缝合，把肩袖间隙分成3等分，第一针缝合在外侧1/3处。 把PDS Ⅱ线环导入关节内后，从前方入路插入理想缝合过线器，从SGHL的上方贯穿关节囊，并抓持住PDS Ⅱ线环。
▲ 从SGHL的上方（虚线）插入Ideal StutueGrasper抓线钳，抓持PDS Ⅱ线后，引出到关节外
把PDS Ⅱ线环牵出关节外，并把高强度线导引入关节内。
▲ 原则上用2根高强度线缝合肩袖间隙
在关节镜监视下，关节外打结固定。
▲ 肩袖间隙缝合完成后
缝合各入路的皮肤切口，手术完成给予患者佩戴支具，将患者移到平车上后，再拔出全麻插管。
▲ 术后Bankart损伤合并有Hill-Sachs损伤，进行了镜下修复术。使用4枚锚钉修复Bankar损伤，并追加缝合肩袖间隙。
a：后方入路镜下观察；b：前方入路镜下观察
术后处理与康复
术后支具外固定3周。手术第2日到出院前，在医院进行物理疗法康复。 出院后，需要进行6个月的物理疗法康复，以及6个月的运动康复后，才可以开始体育竞技活动。
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