【肝胆外科腹腔镜篇】肝右后区切除术

腹腔镜下右半肝切除是一项技术难度较高的手术操作。其主要原因在于该术式程序复杂，肝脏解剖变异较多，术中出血常见，且易出现难以控制的出血，患者术中术后并发症发生率高。本文简要回顾了国内外腹腔镜下右半肝切除手术的开展情况，归纳总结了手术流程，着重介绍了手术操作细节。

Reich等于1991年成功实施的世界首例腹腔镜肝切除术，开辟了腹腔镜技术在肝脏外科临床应用的先河。1994年，周伟平等报道了国内首例腹腔镜下肝脏肿瘤切除术。1997年，Hüscher等在国际上最先报道腹腔镜下右半肝切除术。

2004年，澳大利亚布里斯班皇家医院的Nicbolas等报道了12例腹腔镜下右半肝切除术，其中5例获得成功，是国际上第一组多病例报道。蔡秀军等于2005年1月在国内率先报道成功完成1例完全腹腔镜下右半肝切除术。2005年以后，腹腔镜下右半肝切除术的报道不断增多，手术时间逐渐缩短，中转开腹率也逐渐降低。

虽然腹腔镜下右半肝切除术目前仍然是相对复杂的腹腔镜肝切除术之一，但随着腹腔镜肝切除技术的进步，腹腔镜下右半肝切除术也越来越多地应用于肝脏疾病的治疗，甚至在国内外很多较大的肝脏外科中心，这已经成为一种常规标准术式。

此外，在活体肝移植供肝切取方面，2006年，Koffron等在国际上率先报道了腹腔镜辅助下活体肝移植的右半供肝切取术。2013年，Soubrane等和Rotellar等分别报道了完全腹腔镜下的活体肝移植右半供肝切取术。国内目前有解放军总医院、四川大学华西医院等少数几家肝移植中心开展了全腹腔镜下活体右半供肝切取术，但是患者例数均不多，尚属于起步阶段。

一、手术入路

腹腔镜右半肝切除的手术入路分为常规入路和前入路两个类型。目前国内大部分肝脏外科中心采取常规入路，即充分游离肝脏周围韧带，处理好肝短血管甚至右肝静脉，在充分暴露的条件下离断肝脏实质，避免肝脏实质离断到较深位置后出血难以充分显露和控制，导致被迫中转开腹。

中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授团队常规采取原位前入路断肝，从下至上、由浅至深离断肝脏实质，沿"肝内间隙"精细解剖肝内管道，逐条结扎，最后处理肝周韧带。他们认为这种手术方式在肝癌腹腔镜下右半肝切除术中更加符合无瘤原则。这种标准化操作在腹腔镜下右半肝切除术的推广应用中发挥了积极作用。

二、手术适应证和禁忌证

在疾病谱方面，腹腔镜下右半肝切除术的适应证基本同开放手术，包括累及右半肝的良恶性肿瘤、炎性病变、右肝内胆管结石、局限在右肝内的胆管囊性扩张等，甚至还有活体肝移植的右半供肝切取。但是，目前腔镜手术方式尚不能完全替代开放手术方式。

2013年，中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定的《腹腔镜肝切除术专家共识》提出，腹腔镜下肝脏切除术的适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生或腺瘤；有症状或者最大径超过10 cm的肝囊肿、肝内胆管结石等。

肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其它少见的肝脏恶性肿瘤。禁忌证除了包括开腹右半肝肝切除禁忌证之外，还包括不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。

鉴于腹腔镜右半肝切除术的高风险性，蔡秀军教授建议选择适应证时应考虑到有利于第一肝门解剖及第二、三肝门处理，故腹腔镜右半肝切除术的适应证应该在开放右半肝切除术的基础上排除以下情况：

⑴靠近肝门的病灶；

⑵肝硬化明显，肝门处侧支循环丰富的肝癌；

⑶反复发作胆管炎，导致肝门区纤维化明显的右肝内胆管结石病。近年来随着腹腔镜肝切除技术的不断进步，腹腔镜肝切除的适应证不断扩大，以往被认为的禁忌证部分成为了相对禁忌证甚至非禁忌证。

笔者认为，理论上腹腔镜下右半肝切除术的适应证已经高度接近开放手术，但是我们应该认识到腹腔镜肝切除技术的发展不平衡现状。由于术者手术技术的参差不齐，适应证与禁忌证并非适用于每一个肝脏外科的每一个术者，个人应在充分保证患者安全的前提下选择术者个人的手术适应证。

三、手术方法及步骤

(1)患者体位及戳卡布局：患者取仰卧位，右侧肝后区垫高30°，右臂悬吊，全麻，采用五孔法操作。于脐右2 cm作切口，建立气腹，置入10 mm戳卡，内置入30°腹腔镜，剑突下2 cm、腹正中线脐上5 cm以及右侧锁骨中线肋缘下6 cm分别切口置入12 mm一次性戳卡，右侧腋前线肋缘下2 cm切口置入5 mm一次性戳卡。

采用双主刀操作方式，患者右侧的术者左手持分离钳或者百克钳夹持分离肝脏以助显露，右手持超声刀或者CUSA离断肝脏实质。患者左侧的术者手持超声刀、双极电凝或者吸引器等进行操作。

离断肝右动脉

超声刀离断右尾叶

延缺血标记先切除肝脏

结扎离断肝静脉分支

继续结扎

离断Glisson鞘分支

游离,结扎并离断右肝胆管

游离第三肝门，暴露下腔静脉

显露下腔静脉无血管区

金手指分离肝右静脉后方

闭合器离断肝右静脉

离断马库奇韧带

再次游离剩余肝冠状韧带

游离肝右三角韧带

肝创面止血，可用能量器械及止血海绵

腹腔镜肝右后区切除术是难度较高的大范围肝切除术式之一。须熟悉Rouviere沟、肝后下腔静脉间隙和下腔静脉旁间隙等解剖结构，选择适当的手术体位、手术入路、断肝平面、肝血流控制方式，制定流程化的手术思路。这一系列策略和措施可以降低手术难度，缩短学习曲线，同时减少手术中转开腹和术中输血的发生，达到腹腔镜右后区切除术的同质化，最终使病人获益。

标出肝切除线

分离区域清洗