​【肝胆外科腹腔镜篇】脾脏肿瘤手术

脾脏是人体重要的淋巴器官，位于膈下，被周围的骨骼保护，所以脾肿瘤的早期症状不明显，不容易被人们发现，从而就延误了疾病的治疗。脾肿瘤的症状与肿瘤的性质、部位、大小及脾肿大的程度有关，常见的临床症状有：

临 床 症 状

1、脾肿大多数伴有左上腹不适、疼痛及压迫症状，如腹胀、恶心、便秘、呼吸困难等。

2、脾功能亢进与脾肿大有一定关系，但症状与脾肿大程度并不成比例，对于难以解释的脾功能亢进伴脾肿大应高度怀疑肿瘤的存在特别是血管瘤。

3、全身症状多见于脾脏恶性肿瘤，表现为低热、贫血、乏力、周身不适、消瘦、恶病质等。

4、脾肿瘤自发性破裂临床少见，表现为突发腹痛、腹膜炎，可有出血性休克甚至死亡，如果脾破裂伴有早期转移则是预后最差的影响因素。自发性脾破裂有继发于嗜血细胞综合征、血管外皮瘤和浆膜多发血管瘤、T细胞白血病等。一部分可伴发腹腔种植性转移，多见于脾血管瘤、血管肉瘤自发性破裂。

脾脏肿瘤十分少见，良性较恶性多见。

良性以血管瘤最多见（50%),其次是淋巴管瘤、错构瘤等。

恶性肿瘤以恶性淋巴瘤最多（70%~80%），其次是转移瘤、血管肉瘤、纤维组织细胞肉瘤等。

脾肿瘤CT特征表现相对不明显，诊断注意比较。

疾 病 分 类

脾肿瘤的分类较为复杂，按照组织成分来源分为以下五种：(1)类肿瘤病变：包括非寄生虫性囊肿、错构瘤。(2)血管肿瘤：分为良、恶性。(3)淋巴肿瘤：何杰金氏病、非何杰金氏病、类淋巴病变。(4)非淋巴肿瘤：包括脂肪瘤、恶性纤维细胞瘤、恶性畸胎瘤等。(5)类肿瘤病变：如创伤性囊肿性假瘤，炎性假瘤等.脾脏肿瘤良性多于恶性，良性肿瘤中脾囊肿最为常见，恶性肿瘤中恶性淋巴瘤多见。

脾肿瘤按照判断来源分为以下几种：(1)血管来源。(2)淋巴组织来源。(3)胚胎组织来源。(4)神经组织来源。(5)其他间叶组织来源：如纤维组织、脂肪组织及平滑肌组织等。

手术过程

     体位 患者全麻后，采取40°右侧卧位，头高30°，以利于大网膜、胃及结肠在重力作用下远离脾脏，获取良好手术视野。

　　于脐上缘做10 mm大小切口并建立气腹，气腹压力维持在14 mmHg，置入30°腹腔镜，探查腹腔。

　　套管位置 于左锁骨中线，脾下2 cm处，置入12 mm套管，作为主操作孔（供术者使用超声刀，Ligasure和直线切割闭合器）；于剑突下置入5 mm套管，作为辅操作孔（供术者使用抓钳）；于左腋前线脾下缘2 cm处，置入5 mm套管，作为辅操作孔（供第一助手使用腔镜下抓钳及吸引器）（图3）。

　　游离脾脏 切除脾下极时，需要游离脾结肠韧带和部分脾胃韧带及脾肾韧带；切除上级时，需要游离脾膈韧带和相应的脾胃韧带（较粗的胃短血管可用Ligasure凝断）及脾肾韧带。

　　处理脾门分支血管 沿需要切除脾脏一极，向脾门处游离脾脏分支动静脉，细小血管可用Ligasure直接凝断（＜5 mm），粗大血管可用合成夹夹闭后离断。在游离同时，观察脾脏缺血区，如果未达到切除范围，可继续向脾门处游离（此时注意勿损伤脾动静脉），直到缺血范围达到拟切除范围为止。

　　部分切除脾脏 沿缺血区内侧1 cm处切断脾脏（超声刀，Ligasure联合使用），用双极电凝对创面止血，创面覆盖止血纱。最后，标本装袋后剪碎取出，于脾窝处安放引流管，结束手术。

2. 分离胰胃韧带；悬吊胃体大弯侧。

3. 分离脾门区黏连网膜组织暴露脾门。

4. 分离脾下极黏连及脾结肠韧带。

5. 分离处理脾下极血管。

6. 托起脾下极，分离脾肾韧带下部及脾门后间隙。

7. 于胰腺上缘分离脾动脉，7 号丝线结扎。

8. 于胰尾上方脾上极包膜内侧打开后腹膜，向上沿胃底方向逐渐分离脾胃底间隙，处理残余胃短血管。

9. 抬起脾上极，分离脾膈韧带及脾肾韧带上部，与下部会师。

10. 用金手指贯通脾门后隧道带 7 号丝线结扎脾蒂。

11. 再用金手指贯通脾蒂后隧道，用 Endo-GIA 蓝钉或白钉闭合离断脾蒂。

12. 检查脾蒂残端，钛夹加强。

13. 分离残余脾肾韧带。

14. 标本装袋经扩大脐部镜孔取走标本。

15. 重新进镜检查创面渗血、胃壁是否有损伤、闭合残端是否可靠。

16. 放置脾窝及脾蒂断面引流管。

17. 去除胃悬吊线。

18. 去气腹，缝合切口。

术后病理

总 结

　   手术对于有经验的微创外科医生来说，是安全可行的。同时，腹腔镜脾脏部分切除术具有以下优点：术中失血少，手术时间短；术后恢复快，并发症少；保留了脾脏在免疫、抗肿瘤方面的重要作用；美容效果好，患者容易接受。鉴于此，腹腔镜脾脏部分切除术或将部分替代全脾切除术，成为微创外科治疗脾脏疾病的新方法。

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