【肝胆外科腹腔镜篇】胆囊炎手术

发布时间：2023-05-09

针对急性胆囊炎，腹腔镜手术还是开腹手术哪个是更好的，这个问题争论了很多年。20世纪90年代，LC还是急性胆囊炎的相对禁忌症。后来随着手术技术、手术设备、光学设备的迅速发展，TG13版指南就认为腹腔手术相比开腹手术是更好的。循征医学的证据也认为相比开腹手术，腹腔镜手术具有并发症少、住院周期短（但是没有统计学差异）、切口疼痛小、住院周期短、恢复时间快、生活质量高等优势。本文以手术技巧为中心，讲述急性胆囊炎LC的要点。

-------- 胆囊炎的原因主要有 --------

一、胆道感染，而胆道感染进一步发展就会引起胆囊发炎。

二、肠道寄生虫病：比如蛔虫钻入胆道可引起胆道发炎。

三、餐不规律，尤其是暴饮暴食，过量食用高脂肪和富含胆固醇的食物，容易导致胆囊受损，引起病变。

四、心态上，长期郁郁寡欢，情志不佳极容易导致胆汁的排泄受阻，长此以往，也会患胆囊炎。

--------------- 手术指征 ---------------

原则上，既往没有合并大网膜切除的上腹部手术、排除Mirizzi综合症或左右肝管汇合部结石的急性胆囊炎病例都有LC指征。虽然急性胆囊炎LC手术时期仍有争论，但对嵌顿于胆囊颈部的大结石且初次发作的病例应急诊早期行胆囊切除术。反复发作的胆囊炎病例、伴有肝功能异常的病例、或发病时间长的病例，可先行经皮肝胆囊穿刺吸引（PTGBA）或持续引流（PTGBD），待炎症消退后（约1周）行胆道造影，明确胆囊管和胆总管情况后再行LC术。

--------------- 手术术野 ---------------

通常的LC都是在气腹下进行的。但在急性胆囊炎时，由于炎症和水肿，分离肝十二指肠韧带和胆囊床时可能有较多的渗血。另外，把持胆囊的部位容易穿孔，胆汁外流，需要不断地吸引。此时若用通常的气腹，则不能保证视野良好。因此，急性胆囊炎LC时多用皮下穿刺腹壁悬吊法，这样可以如同开腹手术一样，进行冲洗和吸引。通常在急性胆囊炎时，LC与开腹手术的准备一样，常规准备开腹手术包和另外消毒的悬吊器械。

--------------- 分离粘连 ---------------

初发急性胆囊炎时，大网膜等胆囊周围的炎性粘连多数情况下可钝性分离。分离面的渗血或小出血点通过冲洗等即可自然止血，用电刀烧灼即可，无须过多的止血操作。对发病后时间较长、粘连较重的病例，可使用多种止血切开装置，沿着胆囊壁或保留一部分胆囊浆膜进行剥离，确认到达了Rouviere沟。

------------- 术中穿刺抽吸胆囊 ---------------

张力大、壁肥厚的炎症胆囊很难把持，可先用专用的穿刺针经5mm Trocar穿刺抽吸胆囊。壁肥厚、较硬时，可用开口大、把持力大的鳄嘴钳提起胆囊。

----------- 胆囊管汇合处的操作 ----------

Rouviere沟正对胆囊管与胆囊颈移行处，以此为目标，确定胆囊管的位置。胆囊颈部有结石嵌顿时，Hartmann囊可位于肝十二指肠的右后方并产生粘连，此时应提起胆囊颈部，看清Rouviere沟，从此处开始分离粘连【图1A，B】。

图1 提起胆囊颈部

A.由于结石嵌顿，胆囊颈部位于肝十二指肠韧带的右后方

B.分离粘连后，可将有结石嵌顿的胆囊颈部向上方提起

如后所述，急性胆囊炎时的胆囊壁肿胀肥厚，可利用这一点，像剥一层洋葱一样（不是茶色的薄皮而是白色的较厚的部分），将胆囊壁外层保留在胆囊床上，这样可以确认胆囊管和胆囊动脉，从而安全地进行处理。此时不能只用电刀进行锐性剥离，同时还要用吸引器在吸出渗血的同时，恰当地进行钝性剥离【图2】。将Hartmann囊牵向右下方，确定胆囊动脉。先切断胆囊动脉，便于胆囊管切断前的经胆囊管胆道造影，也可减少术中出血，保持清晰的视野。目前，为了尽量减少钛夹在体内的遗留，胆囊管、胆囊动脉的体内或体外结扎采用可吸收线。

图2 三管合流部的操作

（空心箭头）：肥厚的胆囊浆膜；A：大网膜；D：十二指肠；GB：胆囊；CD：胆囊管；CBD：胆总管；S：吸引管

----------- 术中胆道造影 -----------

对胆囊颈部有大结石嵌顿的病例，若术前影像学检查未见胆总管异常，同时切开胆囊管时，胆总管断端流出清亮胆汁，这时可不行胆道造影。胆囊管有小结石嵌顿或自胆总管断端流出脓性胆汁时，要进一步仔细分离胆囊管至三管汇合处，切开胆囊管，挤出胆囊管内的小结石或胆泥，自此开口插入导管行胆道造影。

----------- 分离胆囊床 -----------

急性胆囊炎分离胆囊床时，不能搞错分离的层面。旧的手术图谱上都记载着在分离胆囊床之前，于胆囊壁内注射生理盐水或利多卡因，形成人为水肿，以便于分离胆囊床。急性胆囊炎时，胆囊壁正好已发生了水肿，重要的是要在肝脏侧保留部分胆囊壁。不仅要从肝门侧或胆囊颈部开始分离，也要从胆囊底部、左侧和右侧作适当的分离，找到适当的分离层面后，保持在此层面上继续分离【图3A，B】。没有找到适当分离层时，要有意识地尽量靠近胆囊进行分离，决不能切入肝脏侧的深面。分离的器械也不仅仅是电刀，通电的Maryland钳子、吸引器、超声刀和Ligasure均可。