【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜输卵管、卵巢切除术

       卵巢癌是女性恶性肿瘤中最常见的肿瘤之一，和宫颈癌、子宫内膜癌并称为妇科最常见的三大恶性肿瘤，流行病学统计结果表明，普通妇女患卵巢癌的风险为1%左右。但它的死亡率居妇科恶性肿瘤首位，超过宫颈癌和子宫内膜癌的总和，成为妇女肿瘤「沉默的杀手」。卵巢癌难以筛查，且致死率很高。

由于起病较隐匿，卵巢位于盆腔深部，病变早期难以发现且病情发展迅速，加之缺乏有效地筛查及早期诊断的手段，70%~80%的患者在就诊时已是晚期卵巢癌。

      虽然所有的手术都有一定的风险，但在做其他妇科手术时顺便切除输卵管，几乎没有任何额外风险。

从国内外实际操作看，4k超高清内窥镜微创手术会尽可能完全地切除输卵管。一般不会增加感染、出血等风险。如果单纯切除输卵管者未来又想要孩子了，可以采用辅助生殖技术，完成生育愿望。

套管针进腹时可选用方式：直接进腹、成气腹后进腹、开放式进腹（Hasson 式）等方式，进腹止点应合适，避免损伤髂腹股沟神经和髂腹下神经（妇科手术中，这些神经的损伤率为 5%）。

尽管 Hasson 式可降低血管损伤，但目前还没有一种方式能成功避免所有可能造成的并发症。在直视视野下，插入后部套管可以尽可能避免损伤上腹壁内血管。如图 1

套管针位于右侧时的视野。蓝色圆圈内指示圆韧带，黑色横线指示右侧输卵管，黑色星号指示髂外动脉。

注意：套管针位置连线应大于子宫的轮廓和附件肿块的位置，具体情况应根据患者病灶具体分析。约 20%～28% 有耻骨联合上横切口和 40% 以上有下腹正中竖切口的患者有脐部粘连，这种情况下，可考虑经左上象限（Palmer 点）、中上腹（Lee～Huang 点）、或者剑突下途径进腹。但卵巢囊肿或肿块、疑有严重的盆腔感染，严重的内异症的患者，安全考虑还是要避免在上面的位置进腹。

解剖要点：

盆腔血供丰富，L3～L5 水平有左右髂总动脉，在骨盆上口处分为髂内、髂外两个分支。髂内动脉，亦称为「下腹动脉」，远端分为前后支，延伸至盆腔内部，负责盆腔的全部血供，髂外动脉沿盆壁走行至腹股沟下方延伸为股动脉。子宫动脉为髂内动脉的前干分支，沿骨盆侧壁向下向前潜行，穿行阔韧带基底部，于子宫峡部外侧约 2 cm 处横跨输尿管至子宫侧缘，如图 2

图 2 盆腔动脉血管示意图 

      一般情况下，大血管的损伤极少，发生率在 0.01%～0.64% 左右不等。卵巢动脉自腹主动脉分出，沿腰大肌前下行至盆腔，跨越输尿管与髂总动脉下段，随骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢内，如图 3

腹腔镜下输卵管和卵巢切除术中重要的解剖标志 图3

      卵巢门前分出若干分支供应输卵管，其末梢在宫角旁侧，与子宫动脉上行的卵巢支吻合。左右盆腔结构有所不同，由于乙状结肠的存在，左侧骨盆漏斗韧带相对难处理，所以为了充分暴露这侧的的韧带和子宫，往往需要将乙状结肠推至右侧，如图 4

腹腔镜下左侧盆腔局部解剖。可见乙状结肠和左侧子宫。图4

妇科手术中，泌尿道总损伤率在 1%～2% 左右，腹腔镜下发生率高于开腹手术和经阴道子宫切除。仅输尿管损伤的发生率为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道损伤的风险因素有盆腔手术史、出血、内异症、较大盆块及肿瘤等。输尿管最常损伤的部位是接近骨盆漏斗韧带处，常发生在韧带盆壁分离时。预防损伤的主要措施是对周围解剖结构的清晰辨认和记忆，及使手术视野的关键部位暴露充足。术前植入输尿管支架可以使输尿管易辨认，但并不能减少子宫切除时输尿管损伤的发生率。      

在妇科微创手术中输尿管属于腹膜后位器官，外观与血管相似，且毗邻内生殖器官，分为腹腔部、盆腔部和膀胱壁内部。腹腔部从肾盂部延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢动脉交叉下行，后方有生殖股神经延伸至腰大肌上方，在骨盆入口平面，右侧输尿管与在髂外动脉交叉，左侧与髂动脉交叉（Luschka 法则）。左侧肠系膜下动脉沿子宫中间走行。 

手术要点：

微创子宫切除术时切除输卵管和卵巢的术式多样，不一而同，术式选择应根据患者解剖、盆腔粘连情况、术者技能水平而定。

Baggish & Kerram 盆腔解剖及妇科手术图谱中，手术开始首先结扎和切断圆韧带，小心结扎 Sampson 动脉（有子宫和卵巢动脉分支组成的一支动脉，平行潜于圆韧带下），仔细分离圆韧带，向头部延伸腹膜切口，切开阔韧带一侧至暴露卵巢及骨盆漏斗韧带，充分去除腹膜后间隙的疏松结缔组织以暴露髂外动脉，辨认血管侧和腰大肌腹，最好能辨认出髂动脉在骨盆上口的分叉处。

微创手术中于阔韧带中叶处辨认输尿管，确认其在血管分叉处前方交叉经过。用无损伤钳上提卵巢和输卵管，同时在骨盆漏斗韧带和子宫中间用剪刀开窗（冷分离），以增加二者距离。使用双极电凝、超声刀分离骨盆漏斗韧带至宫角。，圆韧带还可作为重度盆腔粘连的指示标志，如果保留子宫就无需分离圆韧带。术中仔细辨识重要的解剖标志，可以减少术中并发症和不必要的创伤。

还有一种方法是提起附件，仔细分离周围血管、盆壁和子宫，腹膜开窗确保骨盆漏斗韧带已分离，在卵巢下钳夹骨盆漏斗韧带，在非腹膜开窗处结扎该点。如图 5、6。这项技术可以缩短手术时间，但也增加了破坏周围结构的风险，而且也容易因卵巢组织清除不干净发生卵巢残余综合征。如果骨盆漏斗韧带因为盆腔粘连或者较大盆块遮挡不能探及，可以适当切开子宫卵巢韧带，从子宫上分离出附件，为切除骨盆漏斗韧带腾出足量空间。

切断右侧骨盆漏斗韧带。LU：左侧子宫。图5 

分离左侧的时候，用无创钳将结肠推至右侧，使壁腹膜有一定的张力，沿结肠周围内脏进行冷分离。在腹膜后腔找到无血管组织钝性分离，方法如前所述，至腰大肌可见。应在看到左侧腰大肌后才横断左侧骨盆漏斗韧带，余下操作应在右侧处理完成后进行。

骨盆漏斗韧带切断后视野。星号处为骨盆漏斗韧带断端。图6 

如果术中并不切除子宫，应提前准备好内镜下取物袋，大小在 10 mm～15 mm 均可。取物袋进入腹腔时，单独开口或扩大套管针切口均可。从脐部出袋可减少神经损伤和出血。15 mm 的取物袋可尝试在无套管的帮助下从一个 10 mm 的切口直接进入腹腔，这样做可不用再扩大切口。如果肿物为囊性的，应尽量一次性全部或部分倒入袋中。固体肿块应先用手在腹壁出口处提住取物袋口部，另一只手应将肿物适当挤碎，缩小体积后出袋，全程要保证取物袋的完整性。

有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 突变的患者，应仔细在近卵巢 2 cm 处结扎卵巢动静脉，这样可以保证卵巢组织被完整切除。为保证病理的完整性，卵巢和输卵管应该被完整切除后送检，不能只在每侧卵巢上少量取样送检。

手术步骤

1：腹部伤口的护理，建议最好勤换敷料避免局部造成感染。腹腔镜手术，建议在术后5天左右给予拆线，并且拆线之后不要把敷料撤掉，还要再覆盖敷料几天；
2：饮食上的护理，输卵管切除手术之后身体如果要康复，肯定要在饮食上加强营养，并且也建议适当吃一些补血的食物，这样才能使身体尽快康复；
3：输卵管切除手术之后要做外阴局部的护理，尤其是插尿管的期间建议加强护理，避免造成泌尿系的感染；

4：外阴有可能会出现少量的出血或者没有出血的情况下，也要每天擦拭外阴1-2次就减少了感染的可能性。

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