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【普外科腹腔镜篇】左半肝切除术

发布时间:2022-04-11

左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右,这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。


适应症


1.肝脏胆管细胞癌、肝细胞癌、肝门部胆管细胞癌、转移性肝癌等肿瘤累及左半肝及左侧尾状叶(S2~S4,S1)。


2.一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变。


3.肝功能Child-Pugh分级为A级;或Child-Pugh分级为B级肝功能者经过短期治疗后恢复为Child-Pugh分级A级。


4.肝功能储备功能检测示ICG排泄试验<20%,血清总胆红素<17.1μmol/L。



术前准备


1.左半肝切除时由肝切除过多引起术后肝功能不全的危险性较小,但是对于肝门胆管癌有可能阻塞肝门胆管,需先行PTCD引流减轻黄疸。也有可能因为侵犯右侧胆管需要行扩大左半肝切除术。


2.术前需仔细通过影像学检查确认切除路径,了解血管及胆管有无解剖变异,以便术中完整保护肝右静脉及胆管系统,避免术中因辨别不清导致损伤而影响右肝功能。


3.对转移癌患者要充分评估原发病灶及肝脏转移灶的情况,并制订合适的手术策略。


4.呼吸训练,营养管理,备皮,备血。

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手术步骤


1.体位仰卧位。

2.切口一般采用上腹正中切口,必要时可向左上方延长,切断剑突和肋弓软骨,亦可采用右肋缘下斜切口,很少需作胸腹联合切口者。



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3.分离左半肝在切除肝脏之前,先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带,利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉,沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开,更好地显露、切断冠状韧带,并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后,切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带(注意勿损伤肝蒂),左半肝即被分离。

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4.处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后,用大拉钩将肝脏拉向上方,显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处,以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种:

⑴鞘外结扎法:即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后,在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处,用粗丝线结扎两道;可暂不切断,待左肝叶实质全部离断后,再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后,在两结之间切断,取走左肝,脉管干残端作缝扎。

⑵鞘内分别结扎法:当肝门脉管有异常走行时,需将Glisson鞘分开,分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断,门静脉则暂不切断,作为以后切除肝叶的标志。

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5.处理第2肝门的肝左静脉第1肝门处理完毕后,将肝脏拉向下方,显露出第2肝门。此时,需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系,有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉;有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短,常需切开肝包膜才能辨清。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处,保留肝中静脉,再用钝头粗圆针引粗丝线,贯穿肝实质,结扎肝左静脉,然后切断,分离第2肝门。

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6.离断左半肝沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜,用刀背钝性分离肝实质,将所遇的左肝脉管,一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离,最后切断门静脉左支,完全离断左半肝。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎,渗血可用热盐水纱布敷压止血。

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7.网膜覆盖肝断面因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除,故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖,既预防肠粘连,又有助于止血。如仍有出血,应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后,于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流,再逐层缝合腹壁。

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浇灌过氧化氢消毒止血后吸干

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门蒂缝合

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放置引流管

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从下腹横切口 取出标本

术后监测与处理


术后需密切观察引流物的量及性质,了解有无活动性出血和胆漏。术后有少量胆漏及渗血时,只要引流通畅无须特殊处理,引流量较大时需注意水、电解质紊乱和酸碱失衡。如若因肝门胆管癌行胆肠吻合术时,应密切观察引流物的性质和量。


建议术后第1、第3、第5天均复查1次肝功能,动态观察肝功能变化,如有异常指标,及时处理。


如果出现梗阻性黄疸表现时需检查有无左肝管损伤或狭窄,如果有肝内外胆管扩张可早期行PTCD引流以保证良好肝功能,为后期处理争取时机。


制订合理输液方案,检测胸腔积液、腹水的量,注意出入平衡,必要时使用血浆及利尿剂,同时患者往往合并肝脏病毒感染,继续治疗基础疾病。



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