【普外科腹腔镜篇】经胆管探查

发布时间：2022-04-11

胆道外科的提高及普及

近二十多年来，胆道外科的发展已取得非凡的成就。但与同期的肝脏外科、胰腺外科相比，仍逊色不少。胆道外科，其中胆道结石病是发病率最高的一类疾病，患病人数众多，治疗方法仍是以胆囊切除为主，其中腹腔镜技术的引进仅是增加一种新的手术技术，其治疗原则与100多年前胆囊结石的治疗完全一致。结石预防的研究，仍徘徊不前。近期对胆石病家系以及胆固醇结石病人的易感基因研究，但迄今仍未揭开胆石病发生机制的全貌，这是有待重点研究的课题。

胆道手术是必须掌握的手术，但非计划的再手术也大大困扰术者。由于手术原则不理解、目的不明确、困难估计不足，造成残余结石、胆道损伤，手术方式不合理，手术方式错误等胆道再次手术，需要加强胆道外科理论知识及手术经验的学习。

胆道手术技术发展历程

胆道外科疾病治疗的近十年已有很大发展。特别是随着腹腔镜手术技术的开展，再结合其他微创技术，使胆道外科的治疗手段有了新的突破。

腹腔镜经胆总管胆总管探查术（LTCD）代表了治疗胆总管结石的最通用的手术方法。经胆道方法最初是基于开放式胆总管探查的金标准技术，在腹腔镜时代，经胆道方法已逐渐发展成为治疗胆总管型胆病患者的有效且安全的选择。与经胆囊通路相比，LTCD提供了进入整个近端和远端胆道系统的潜在通路，消除了对插管和扩张胆囊管所必需的装置的需求，并且可用于去除任何大小的结石或偶尔从先前失败的装置中截留的装置内镜或经皮手术。但是，LTCD比经囊性探查更具技术挑战性，并且具有较高的风险状况，因此对于确保最佳结果，正确选择患者和关注技术细节非常重要。

术前准备

器械包：布包、衣包、泡筒、外科腔镜14+20、低温storz镜头、胆道镜头

机组：上海世音高清腹腔镜摄像系统

一次性用品：刀片#11、吸引器、电勾、手套、保护套、敷贴2+1、康基7件、结扎夹、丝线、矮胖、取石网篮、蛋白线、2002、持针器、10ml注射器、3L水

主刀：倪zl

脚踏：2

布局：机组2在床右床

患者入室洗手开包：布包衣包镜头包 14+20

麻醉插管洗手摆台：

1.穿衣

2.布包、手套放到衣包里，14+20拿放右侧，开包铺平，拿出消毒碗盘1+卵圆钳1放衣包，拿卵圆钳2转衣服

3.框里腔镜器械(扣紧，分离钳2 蛇形钳剪刀1 吸引器气腹针气腹接头结扎夹钳曲路卡三组6件拉勾2 镊子1 刀柄1 )

框外左侧(持针器2 布巾钳4 剪刀2 血管钳6 爱丽丝2 )

框右上角(干棉球1 敷贴3 注射器局麻 )

左上角(7件)

4.折纱布5，小单折卷筒状，吸引器皮管剪端接头，气腹接头连接10mm曲路卡，解电勾，上刀片放碗盘，镜头绑保护套，上康基，做两个碘伏棉球

适应症

LTCD的适应症与经囊性探查的适应症相似，包括术前或术中证实胆总管结石的患者。LTCD可以用作腹腔镜普通管清除术或经胆囊入路失败或不可行的患者的主要策略（图1）。LTCD非常适合同时进行胆囊切除术的患者，但在某些情况下甚至可以在事先进行胆囊切除术后进行手术（与经胆囊探查术不同）。当无法进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或最常见于ERCP困难或失败的患者（例如既往有Billroth II或Roux- en-Y绕过胃）。与进行跨囊探查术相比，执行LTCD的外科医生对胆总管结石的诊断应具有高度的信心，但是，因为LTCD代表着技术上更具挑战性的操作，需要腹腔镜缝合技巧并且具有较高的风险特征。

为了避免胆道狭窄的发生，建议即使在使用T型管的情况下，也要避免对小直径胆管（<7 mm）的患者进行胆总管切开术。如果胆管大于3 mm，或经内镜下结石清除术，则最好采用经胆囊内探查术治疗小直径胆管的患者。

进行任何胆囊切除术前的知情同意应包括要求进行腹腔镜胆总管探查的可能性。如果可能进行跨胆管探查，则应讨论胆漏，胆管损伤和胆管狭窄的风险，以及患者可能需要内部（胆道支架）或外部引流（T管）的可能性或封闭的引流管）或第二次手术（如ERCP或后续的食管胃十二指肠镜检查（EGD））（如果使用了胆道支架，则需去除支架）。

胆道造影

在大多数情况下，强烈建议通过胆囊管进行常规术中胆道造影，因为这将勾勒出胆道的解剖结构和结石的位置，并提供了探查的路线图（图2）。

图2术中胆道造影

胆管切开

一旦决定继续进行经胆管探查，外科医生可能会留在患者的左侧或移至患者的右侧，并在最外侧的套管针和手术针之间的右下象限放置一个额外的套管针。摄像头便于解剖。从右侧进行操作可为进行气管切开和缝合提供舒适的角度。当外科医生在右侧时，外科医生使用最外侧的套管针加上右下象限的套管针，而助手移至患者的左侧，并使用剑突下套管针缩回胆囊的头部。十二指肠上胆总管在肝门的右前侧可以看成是蓝绿色的管状结构（图3）。肝十二指肠韧带的腹膜覆盖物应在胆管的前侧切开，并应使用平钝的解剖法暴露胆管。应避免沿其外侧和内侧进行解剖，也不要试图环绕胆管，以免伤及供气并平行于胆管运行的“ 3点钟”和“ 9点钟”动脉。暴露应足以使导管上有1–2 cm的纵向切口。如果对胆管的位置存有疑问，可以使用细针抽吸胆汁，以确认胆管的位置。纵向切口是优选的，以便不中断向公共胆管的血液供应。可以用腹腔镜刀或细剪刀进行切口（图4a–d）。留置缝合线通常是不必要的，并且有被拉破，撕裂导管的危险。由于CBD扩张和拉伸的能力，切口长度通常应保持小于1.5厘米。切记不要在导管中平面的右侧切开切口，以免切口切开成胆囊导管-常见的导管隔，当胆囊导管平行于导管行时，约有20％的患者会出现该切口普通导管。

图3十二指肠上胆总管

图4胆管切开术胆总管切开术可用腹腔镜刀（a）或剪刀进行

石材提取

通过胆总管切开术提取结石可以通过多种方法来完成。通常，建议从最简单的操作开始，如有必要，请进行更复杂的操作：

1.灌溉：外科医生将抽吸灌洗器的尖端放入胆总管切开术中，以对导管进行灌洗。通过这种简单的操作就可以轻松清除小结石和碎屑，并且可以跟随盐水的流动将较大的自由漂浮的结石拉向胆总管切开术。一旦在胆总管切开处看到，这些较大的结石就可以被抓住并去除。也可以将一条14F红色橡胶导管插入5毫米的套管针中，并向远端或近端穿过，并在撤回以清除更远的结石时用力冲洗（图5a-d）。

2.球囊摘除：将经导线（位于乳头上）穿过的Fogarty球囊导管或ERCP结石摘除球囊穿过胆总管切开术并向远侧引导。引导球囊越过阻力，然后缓慢撤回并充气，然后通过胆总管切开术逐渐撤回以清除碎屑。该技术可能需要多次通过球囊才能清除所有碎片（图6a–d）。

图5灌洗。将抽吸冲洗器置于管切开处（a），并进行剧烈冲洗（b）

图6气球提取器穿过金属丝（a和b）的栓塞切除术导管或球囊抽出装置向远侧插入，穿过乳头（c）。

图7石筐胆囊切开术将石篮和胆道镜作为一个整体撤回

关闭

在简单的情况下，仅进行一次初次闭合就足够了，在这种情况下，对乳头的操作极少甚至没有，在胆管中没有脓性，对于结石和相对健康的患者则很少关注。可以使用精细可吸收的4-0缝线（例如Vicryl（聚乳酸910）或PDS（聚二恶烷））以间断或连续的方式封闭导管。与中断技术相比，跑步技术具有更大的便利性。缝线咬合应完全厚度，距导管切缘约1-2 mm，并每2 mm间隔（图8a-d；）。应通过使用胆管造影导管通过胆囊管冲洗盐水来测试缝合线，同时观察盐水的渗漏情况。在发生泄漏的地方放置其他间断的缝线，并重新检查闭合情况。还应进行闭合胆道造影检查，以检查是否有造影剂外渗，并确认导管是否通畅以及是否存在充盈缺损。初次闭合的主要优点是患者不需要延长T管引流时间，并且避免了与T管相关的潜在不适和潜在并发症。但是，初次闭合的不利之处之一是，如果在术后进行胆管加压，如在广泛的乳头操作中或在保留结石的风险高的情况下，胆汁泄漏的风险可能会更大。在壶腹水肿或胆管炎的情况下，胆汁引流也可能受损。然而，对于精心挑选的患者，有证据表明，该技术可缩短手术时间，缩短医院住院时间，并且实际上可能比T管闭合术的并发症发生率更低。

图8主封口。在RB-1针（a）上使用4-0 Vicryl在切口的顶端开始缝合线

T型管关闭

T型管是胆总管切开术的传统辅助手段，包括高级作者在内的一些外科医生通常使用T型管。常规用户认为，胆总管的器械和用于结石清除的操作可能会导致乳头水肿和胆管树内压力升高，从而造成环境，使封口术有胆漏的危险。T形管的放置可解决水肿和痉挛，同时防止胆道淤积。对于胆管炎患者，确保持续引流胆汁对于预防复发性胆管炎和确保脓毒症消退尤其重要。T形管还可以持续进入胆道系统，以进行间隔胆道造影，取出任何保留的结石或为以后的ERCP取材提供方便。T形管技术比使用内部胆管支架的优势在于，通过简单地在床旁拉动T形管就可以去除胆管假体，而无需像胆管支架一样进行额外的内窥镜检查。尽管在某些患者中也可以进行胆囊引流（作为T型管的替代方案），但将T型管置入胆总管更为广泛，这将是唯一描述的技术。外科医生使用的T型管的尺寸各不相同，一些外科医生主张使用14F T型管，以便在需要时更容易进行经皮介入。资深作者更喜欢使用8F管，因为它可以减少患者的不适感，并要求胆管开口较小。通过将T的横杆修整为大约一个长而短的肢体的胆总管切开术大小的两倍，即可制成T型管。然后将横杆节段纵向切开以打开后壁，然后将长管插入远端导管中的导管（图9）。使用4-0 Vicryl连续缝合线以连续方式闭合胆总管切开术。第一口是最重要的，要小心地紧贴试管，以免与试管结合在一起。第一口咬合应该使管子紧贴管道，这对于锚定管子和防止迁移或泄漏至关重要。随后的咬合以尾方向移动，直到导管完全闭合。然后在外科手术结束时通过右上象限5 mm套管针部位之一将T型管外部化。重要的是允许管子内有少量松弛，以便术后腹胀不会在管子上产生张力并导致其移位。即使放置了T型管，也建议在T型管附近放置一个封闭的吸油口，以帮助检测和控制术后可能的胆漏。尽管手术后的T型管管理在外科医生之间存在很大差异，但大多数外科医生将管子放置至少2至6周。

图9 T型管将T型管的长肢插入远端导管

将描述高级作者使用8F T型管的技术。手术后，外科医生将引流袋放置在地板上大约12小时，同时检查封闭的吸水口是否有胆漏的迹象。如果引流不通畅，则将T型管重新放置在床的水平位置再保持12小时。在这段时间之后，将袋子放在床头。如果在封闭的吸水口中未看到胆汁，则将T型管夹紧。认为该方法具有其各种位置变化，可以允许通过顺序地改变导管内压力来测试修复的胆总管切开术的完整性。然后在出院前取下闭合的引流管，并安排患者在术后10-15天进行胆管造影。如果没有残留的结石或胆汁泄漏，则将T型管卸下。如果存在保留的结石，则在内窥镜下将其去除。

原发性胆道闭合

用胆道支架进行初次闭合是一种较新的技术，将初次闭合的简便性与经壶腹支架提供的内部引流结合在一起。在胆总管切开术闭合之前，外科医生通过胆总管切开术插入胆道支架。可以使用腹腔镜7F胆道支架（Fanelli支架，Cook Medical），也可以使用为ERCP部署而设计的8.5F胆道支架。如果使用ERCP型支架，建议使用缝合线将其预先固定的5–7 cm支架固定在输送导管上（图10），并能够通过撤回导管来重新放置。外科医生获得穿过乳头的金属丝通道，然后将支架输送系统回载到金属丝上。支架输送系统通常具有横跨乳头定位的荧光镜标记，并且一旦就位，就展开支架。胆道镜可用于确认从胆总管一侧穿过乳头的支架位置。支架不需要跨过胆总管切开术封闭部位，而是起着确保胆总管切开术关闭后持续进行内部引流的作用，以防止胆管加压和因此而导致胆漏的可能性。一旦支架就位并且关闭了胆总管切开术，外科医生就执行了胆道造影术，以确认胆总管切开术的水密性封闭，并且没有充盈缺损。靠近胆总管切开术闭合处放置一个闭合的引流管，以监测术后胆漏。通常在患者从医院出院之前将下水道移除。计划在门诊2至4周后将EGD移出胆道支架。使用异物镊子或圈套器，使用标准胃镜将支架取出。胃镜的末端可以安装一个透明的盖子，以方便可视化乳头并在必要时抓住支架。

图10缝合固定的胆道支架具有将支架固定到输送导管的胆道支架输送系统允许外科医生在必要时撤回支架，这与仅具有推动导管机构的输送系统不同

注意事项

1.出血主因不慎损伤变异的胆囊动脉、肝右动脉、肝动静脉所致。偶有门静脉变异走行于胆总管之前，如既未沿胆囊管仔细解剖胆总管，又未先试行穿刺排除门静脉的可能，一旦误切实为门静脉的“胆总管”即会导致大出血，危及患者生命。此外，用尖刀直刺胆总管易于贯通胆总管前后壁，甚至伤及胆总管后方的门静脉。解剖胆管周围如电钩、电剪使用不当也会损伤周围重要血管，导致出血。

2.胆漏主要原因有T管周围缝合不紧、变异副胆管或迷走胆管损伤后未被发现处理、胆管下端结石残留或狭窄。

3.胆管残余结石在急症手术、胆管结石较多时胆管残余结石的发生率较高。术后6～8周T管窦道形成完全后可行胆道镜取石。

4.腹腔残留结石多因结石多发且易碎，又未在温氏孔放置纱布、未能将取出的结石及时放入标本袋所致。残留于腹腔的结石可成为腹腔感染、肠粘连的主要病因。

5.内脏损伤易于损伤的周围脏器有十二指肠、横结肠、胃、肝脏、膈肌。主要原因有电刀使用不当、肠道准备不足、技术操作粗暴不规范。

声明：图文摘自丁香叶、CCMTV、青哥。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。

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