【腹腔镜篇】进腹常见问题及对策

发布时间：2022-04-22

腔镜类手术器械不同于传统手术器械，其产品结构相对复杂，部件种类繁多，体积精细，使用时需仔细检查，妥善管理，如操作不当，容易造成安全隐患，如器械损坏、部件丢失，甚至可发生医疗事故。本文介绍了腹腔镜手术进腹的一些常见问题及对策，希望对各位同道有所帮助。

气腹丢失

随着腹腔镜手术的不断发展，腹腔镜手术以其创伤小、疼痛轻、恢复快、疤痕小等优势在临床上广泛使用,绝大多数腹腔镜手术都使用了气腹，最常用的膨腹介质是C02,对有心肺功能不全者，也有使用氦气(He)做膨腹f质的。

在某些情况下，已建立好的气腹可能需要被临时释放(如，患者不耐受、血流动力学不稳定、因某些手术操作部分)，或因为通道泄露或设备故障而丢失气腹。大部分套管针都有旋塞阀，如果需要时易于释放气腹。为了重新建立气腹，旋塞可被转回为与气流一致。为解决意外的压力丢失，应评估所有可能的丢失位置，包括供气装置、充气管、充气仪、阀门和通道口(如，腹膜外套管针，筋膜水平的套管针周围泄露)。

进腹疼痛

腹腔镜手术后，肩部疼痛并不少见。这种疼痛一般被认为是因为手术中横膈膜受到刺激(由液体、血液引起，或由二氧化碳气体和腹腔内水混合产生的碳酸引起)或膈神经被牵张而引起的牵涉痛。

套管针安置引起的疼痛是可以预期的，但可通过使用以下方法来最大程度地降低：使用安全施行手术需要的最少量通道；最大程度减少使用大通道(即≥10mm)的数量；术前或手术结束时在通道位置注射局部麻醉剂。

降低进腹通气相关疼痛的主要手段是，降低初始充气的速度和充气的压力。一项系统评价识别了22项(n=1263)比较低压力气腹与标准压力气腹用于接受腹腔镜胆囊切除术的患者试验。在10项报道了这种结局的研究中，低压组的疼痛评分明显较低，且肩痛发病率也更低。低压力组与标准压力组间，未发现在转换为开放性手术的需要方面或并发症发病率方面的差异有临床意义。

其他手段包括：CO2加热和加湿；在手术结束移除残余CO2(可通过将患者置于Trendelenburg位进行)。可改善潴留CO2气体排出的方法包括：灌注生理盐水；使用肺复张法，此手段涉及到需要麻醉医师进行多次人工肺扩张(增加腹内压力)。

进腹失败

如果胆汁、肠内容物或血液从安置Veress针处回流，应将针维持在原处，并立即获得替代性进腹通路。替代性进腹也可使用腹腔镜，除非发生显著出血；显著出血的情况下需要进行开放性剖腹手术。

任何进腹失败的位置都应被检查以评估是否有任何相关损伤；如果发现损伤，应进行适当的修复。如果进腹失败但未发生并发症，可以在同一位置再次尝试进腹。

步骤：

●估计Veress针进入腹膜腔所需的长度。

●在皮肤和皮下组织上作一个5mm切口。

●将Veress针穿过切口到达筋膜水平，在针上标记深度,然后拔出针。

●抓住筋膜(例如，手、Kocher钳)并提起腹壁 ,若为肋弓下位置则无需此步。需重点注意的是，如果抓取的时候仅抓住皮肤而未包括筋膜，可能会增加进腹失败率。

●握持Veress针，握持位置紧靠于先前标记的位置之上,通过切口以45度角插入，朝向于盆腔或远离固定脏器，并小心避免Veress针向侧面偏移。

●感受两次突破感。第一次发生于针穿过腹部筋膜时，第二次为针穿过壁腹膜时。选用更外侧的进腹位置时，如果穿过的筋膜超过1层，可能会有额外的突破感。

●当针进入腹膜腔时，移位的针连接套会随着保护鞘的弹回以掩蔽针末端而发出"喀哒声”。在腹膜腔内的针与腹壁内的针相比，也可更自由地移动。

当针进入腹膜腔时，术者通常会感觉保护性针鞘/针芯的回弹或听到"咔哒音”，提示对抗针头的阻力已不再存在。这种咔哒音/回弹感通常提示Veress针已进入腹膜腔;然而，如果Veress针的针头意外地进入空腔脏器，也可感觉到此声音,故而在通过针充气前通常应使用数种确定技术中的一种进行确认。

套管位置丢失

如果一个通道在腹壁内滑动，则此通道可能需要复位和/或通过增加缝合来使其固定。即使通道没有被特定地设计为在原位缝合(即，无固定环或固定缝线)，也可很容易地通过引流或“鞋带”式缝合进行固定。使用更长或更大直径的套管针，或球囊/可扩张头套管针也可有帮助。许多Hasson套管针都有1个可调节的塞子，可通过1种锁定机制将套管固定于各种不同的深度，以防止通道改变位置。

通道泄露

如果一个通道或单口装置在操作中发生泄露，通常是因为筋膜缺损太大或通道角度过大。球囊头套管针可有帮助。增加缝合或者用布巾钳将套管针周围的组织紧紧钳住也可减少泄露。凡士林纱布也可用于减少任何气体泄漏的流动。

通道出血

腹壁血管可在进腹操作中被损伤。应小心谨慎地选择进腹位置以避开这些血管。

直到通道被移除之前，腹壁的出血都可能都不会变得明显，因为通道可能会填塞肌肉或皮下出血。除了在建立进腹口时要视查有无出血以外，还应在移除通道的过程中和移除后对进腹位置进行出血的探查。出血点通常可以被识别，并通过电烙术进行处理。偶尔的情况下，可能需要扩大皮肤切口以控制出血。

如果持续出血继续，也可插入1根Foley管，将其充气，并轻柔牵拉以填塞进腹口。如果这一操作失败，可在腹腔镜直视下通过缝线穿引器和可吸收编织缝线对腹壁做U形缝合。应小心缝合血管损伤段的远端和近端。许多特殊装置都被设计用来闭合通道口的筋膜，并且这些装置也可能对处理腹壁出血有用。

一旦发生出血时，可应用“四步止血法”进行止血操作。笔者将止血操作的步骤分为4个部分：（1）快速控制出血点，此为临时性止血。（2）稳定情绪并整理思路，判断出血的性质和部位，制定止血的方案。（3）清理术野积血，解剖分离出血部位，为确定性止血创造条件。（4）确定性止血操作。为便于记忆，四步止血法的口诀归纳为：一夹、二稳、三清、四确定。

术野暴露不足

如果视野暴露或解剖分离有困难或者不安全，应增加额外的套管针来保证患者的安全。这在单孔手术中尤其重要；如果单孔手术不能获得良好的手术视野，应放弃并选择多通道技术。

由于腹腔镜手术器械不便于做大范围的组织牵拉显露，通过改变体位、利用重力效应获得术野的显露是术中最常应用的显露方法。通常，依靠重力显露非常有效，术者应充分利用。但有些情况会限制重力显露，如肠管扩张、腹腔内粘连及腹腔相对容积狭小等，此时建议先进行肠减压术，松解粘连及加深麻醉。在改变体位时也应注意由此带来的心肺负担，需要与麻醉医师进行沟通以免出现意外。另外，病人的固定须确实可靠，以免坠床。重力显露也便于体腔内液体的定向流动，有利于清理术野。一些器官会因为重力下垂遮挡术野，如直肠癌手术中下垂的子宫会遮挡盆腔，胃癌手术中下垂的肝脏会影响胃小弯侧的操作等，此时可利用特制的牵引拉钩或缝线悬吊改善显露。

腹膜外充气

皮下、腹膜前或网膜充气可发生于任何进腹技术中。有些研究者建议不充气直接进腹可最大程度降低发生率；但这些资料有限。任何可防止不正确充气的益处都会被充气前安置套管针的肠或血管损伤的可能性所抵消。

Veress针或Hasson套管针在初始时已被确认安置于腹膜腔内。然而，如果装置被意外地拔出腹膜腔，将会发生皮下充入CO2并且充气压力会快速升高至大于等于15mmHg。腹壁将膨胀，但不会气鼓，并且会在皮下组织中发现捻发音。

皮下CO2充入可能会增加潮气末CO2，如果已发生腹膜外充气，应告知麻醉人员。一旦完成腹膜内充气，少量的腹膜外气体通常会被快速吸收。对于老年人，以及组织完整性受损的患者(如胶原血管性疾病或混合性结缔组织疾病)，皮下CO2充气会快速进展，并且快速到达胸壁、颈部和面部。

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