【腹腔镜篇】肠皮肤瘘切除术+回肠造口

手术体会：

1、美兰注射：术前经瘘口美兰注射，使瘘道着色。该方法使手术时能准确定位瘘道。
2、 进腹：患者做过两次手术，一次是右半结肠切除，一次是造口回纳。推测患者腹腔内如果发生粘连，则以右侧及上腹部为主。为了进腹顺利，先开放下行左下腹部小切口，逐层切开进入腹腔后直视下置入Trocar，建立气腹。左下腹切口的选择使气腹建立过程顺利，也避免了医源性损伤。
3、手术关键决策：分离出瘘口以及瘘口近端的回肠和远端的横结肠是手术成功的关键。这分离过程中最大的风险是造成十二指肠损伤，因为一旦损伤，则处理起来十分棘手。时刻注意十二指肠的走行和避免十二指肠损伤是该手术的既定策略。
4、边分离边止血：肠瘘手术的创面由于粘连和炎症，在分离过程中比较容易渗血。腔镜下创面的渗血，一方面使视野暗淡，另一方面使显露不佳。为了尽可能的减少创面渗血，需用电凝棒等边分离边止血。
5、冷、热、钝、锐分离结合：剪刀的剪分离是锐性冷分离，精确，但容易渗血；电刀，是锐性热分离，相对精确，止血效果较好，但容易产生热传导损伤。器械的推和拨等，属于钝性冷分离，对于进入疏松组织间隙有优势。本例患者回纳手术仅一月余，粘连组织不够致密，所以锐性的剪、钝性的推和拨选择比较多。本例粘连分离顺利，没有造成其他医源性损伤，说明我们各种分离手段运用合理。
6、腹壁瘘道的处理：瘘道可见肠道粘膜，而粘膜会分泌粘液等物质。手术时需破坏瘘道里的粘膜组织和可能的感染组织（通过电刀切除、纱布反复拉扯物理破坏等），否则会导致术后伤口继续渗液或感染。本例还放置伤口引流，是预防术后伤口并发症的又一措施。
7、造口：患者既往肠炎诊断明确，具体原因还有待进一步鉴别诊断。患者肠瘘和营养不良，一期吻合再次发生瘘可能性极大。因此，选择先造口，然后在改善患者全身营养状况并最好能明确肠炎的原因后再考虑回纳，是当下安全和合理的决定。
微创治疗肠瘘：本中心已实施多例腹腔镜肠瘘手术，在分离粘连、显露瘘道等能达到和开腹相近的效果，而减轻术后疼痛、促进病人早期下床活动等有一定优势。