【骨科关节镜篇】膝关节穿刺常用方法

膝关节穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。膝关节腔内积液，需行关节穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。关节腔内注射空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。

膝关节囊、韧带和肌腱附着点，神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。 

膝关节腔积液的原因：

1、受伤（与运动有关）膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤。

2、感染（结核）。

3、类风湿性关节炎、滑膜炎。

体　位：仰卧位、全身肌肉放松

关　节：伸直位或微屈

进针点：髌周或膝眼处

当关节退变、运动过力或创伤，使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活，能够引起疼痛，同时膝关节腔内出现大量关节腔积液，压力增加，膝关节肿胀。如下图：

1、以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨内外缘的交点，即是进针点。

2、患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺。

膝关节腔内注射操作：

3、膝关节微屈30°左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。 

定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。

优点：

1、神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。

2、关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。 

定位：屈膝90°位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处(外侧膝眼，可看到一小凹陷)。

方法：用指甲定位好后，消毒患处，针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。

膝关节腔内注射操作： 

优点（膝眼）：

1、比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。

2、注射玻璃酸钠采用经髌股关节侧方关节腔内注射，可避免药物注入髌下脂肪垫造成疼痛和影响药物功效。

3、从髌骨外上方进针，也可以从内侧缘间隙进针，感觉效果也不错。如果滑膜增生严重，髌下脂肪垫太厚的话，就不容易进针了，反而容易反复刺激滑膜和脂肪垫引起疼痛。

注意事项

1、穿刺器械及操作均需严格无菌，以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。常规消毒和铺洞巾，用2％的利多卡因局部麻醉，并术前准备好需要注射的药物，穿刺时让患者放松。

2、先仔细选择好穿刺点，穿刺点应避开血管、神经、肌腱、皮损或浅表等，并易于进入关节腔的部位。操作时术者的手指不可接触进针点的皮肤及针点。动作要轻柔，不要刺入太深，避免损伤关节软骨。

3、穿刺针进入皮肤速度要快，轻轻抽取同时将针向前推进，直到出现滑液。穿刺如遇到骨性阻挡，宜略退针少许或略退后并稍改换穿刺方向，再边抽吸边进针；穿刺时边抽吸边进针，如突然发现在关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止继续进针；最好先对穿刺到的软组织感染区进行抗菌治疗，如对有明显脓液的感染灶切开引流，并应探明感染灶的范围和明确与关节腔的关系，切不可轻易进入关节腔。穿刺完毕，拔除针头后，应用碘酒消毒穿刺点。

4、如关节积液过多，于抽吸后适当加压固定包扎。如果液体较多，一般可以每周穿刺两次。

5、应边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向后再继续进针。

6、反复在关节内注射类固醇药物，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇药物，不应超过3次。

7、抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和药敏试验（抗生素敏感试验），还应作认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。正常为草黄色，澄清透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性；抽出的血液含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染，若为脓液，则感染的诊断确定无疑。

8、穿刺后针眼处6小时内不要接触的水，48小时内不宜涂抹外用药。接受抗凝治疗的患者应制动1-2天，必要时关节附近可加用冰块和应用弹性绷带缠绕关节。局部勿浴3天。

（1）对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作。

（2）对于没有关节积液的病人，采用髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法，一定要定好位置(屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处)，采用8号针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。