【肝胆外科腹腔镜篇】肝脓肿切开引流术

肝脓肿是由于细菌或其他病原体侵入肝脏实质或胆管内，引发局部炎症反应，进而导致肝脏内部形成脓肿的疾病。主要包括细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，这是一种严重的肝脏继发性感染，其中细菌性肝脓肿在临床相对更为多见。

肝脓肿是肝脏化脓性病变，死亡率可达10%。肝脓肿患者常表现为不规则的间断高热，伴有腹泻或糖尿病病史。

体格检查肝脏有肿大，在肋间隙处局限性水肿及压痛，偶有黄疸。如有脓肿穿破，产生脓胸或腹膜炎。

肝脓肿常见类型

1.细菌性肝脓肿为80%，呈多发性的小脓肿，或多个小脓肿融合为大脓肿；

2.阿米巴性肝脓肿约为10%，为单发性；

3.真菌性肝脓肿10%。

肝脏内管道包括胆道、门脉、肝动静脉及淋巴管，肝脓肿穿刺时，要注意避开重要管道结果。

肝脓肿的原因

1.胆道疾病：胆道存在可引发梗阻的疾病如胆管结石、胆道蛔虫、胆道肿瘤等,可导致胆汁引流不畅继发细菌感染，导致肝脓肿的发生。

2.腹腔内感染：腹腔内若存在感染灶，病灶内的微生物可以随着门静脉血流进入肝脏，引发肝脏局部炎症。

3.肝脏邻近器官感染：解剖上与肝脏相近的器官发生感染、炎症时，也可因为距离较近，感染灶直接播散、侵袭肝脏，而导致感染。

腹腔镜下手术方法

取头高足低位，气腹压力13~15mmHg，脐上置10mmTrocar (A点）置腹腔镜，右肋缘下腋前线置5mmTrocar (E点)，在腹腔镜下用气腹针在肋间或腹壁对应的脓肿最低部位穿刺。抽出脓液以判断脓肿的深度、成熟程度及脓液的性质，如脓液伴胆汁，则要剖腹探查，防止脓肿破溃入胆道。确认脓肿已成熟后，于该处置5mmTrocar (F点)，注意避免此处切口进入胸腔，而引起气胸（术前均经B超定位)。膈下粘连可用电凝钩剥离，显露脓肿，在脓肿最高点或最薄部位先电凝钩开一小孔使脓液外流，吸尽脓液，再将吸引管伸入脓腔内继续吸引，轻柔转动吸引器将脓腔间隔分开，直至脓液完全吸尽为止，小心清理脓苔，并用双氧水或甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔。术毕于脓腔内及肝周各安置—条硅胶引流管，并固定于腹壁。

术后常规静脉滴注广普抗生素3~5d，同时积极对症支持治疗，然后根据脓液培养和药敏实验结果选用敏感抗生素治疗10~14d，至体温正常3d，症状消失改用口服抗生素。可通过脓腔引流管对脓腔进行冲洗，引流液每日少于20ml即可拔管，一般术后2~4d拔脓腔内引流管，腹腔引流管迟1~2d拔管，以便观察脓肿腔拔管后是否有胆漏或出血等并发症，以及可能流出的残余脓液。

图1 分开右肝与膈肌间粘连见大量脓液溢出。

图2 放置引流管。

注意事项

①肝脏与腹壁或膈肌粘连处即为肝脓肿，粘连多较疏松，电凝钩很容易分开，电凝钩切开范围应达粘连边界;

②肝脓肿切开前应放置纱布条于脓肿上下极，能阻止污染扩散;

③一般在发病后1周手术，此时脓肿多已成熟液化;

④分离脓腔间隔时，若看到肝脏管状框架结构，不必离断，剥离时不可超越脓腔壁到正常组织，发现搏动样出血钛夹夹闭可有效防止出血、胆漏等并发症;

⑤脓腔引流管最好置双腔引流管，方便术后冲洗，并避开胸腔和肝门，腹壁固定结实，以免脱出，拔除引流管前行B超检查，确认脓腔塌陷或闭合。

声明：图文摘自文秘帮、普通外科医生胡显桥。本文重在医学知识普及，不求任何经济效益，如有侵权，及时联系我们。