【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜下卵巢囊肿剥除术

1. 病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。

2. 对卵巢囊肿的要求

(1)囊肿不宜太大，直径﹤15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿﹤15cm均可手术。

(2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。

1.卵巢囊肿破裂问题

腹腔镜下卵巢囊肿一旦破裂，囊液外溢可造成腹腔污染、化学性刺激引起腹膜炎，种植，是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。

能否避免？

(1)切口选择--应从卵巢正常皮质较多处入手，然后逐渐剥除囊肿。

(2)剥离手法--采用卷发式剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质间的分界面，从四周切缘向中央轻轻卷发式分离。

(3)水分离--在卵巢正常皮质与卵巢囊肿壁之间注射生理盐水，在两者间创造间隙，有助于将囊肿分离，囊壁完整剥除。

(4)穿刺抽液—巨大囊肿，壁薄囊肿，先穿刺抽液，穿刺孔钳夹闭合，再剥离。

解决办法？

一旦囊壁破裂，溢出囊液不但污染腹腔，而且由于头低臀高位可致内容物在腹腔内广泛播散，故应立即吸净囊液，大量生理盐水冲洗。

既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生，但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症，而是另类有着不同生物学行为的肿瘤，所以粘液瘤破裂，只要术中认真充分冲洗，不会发生腹膜假粘液瘤。

2.卵巢囊肿标本取出问题

囊肿顺利取出亦是腹腔镜卵巢囊肿手术的关键。卵巢囊肿手术尽可能完整取出标本，防止腹腔内污染，如若腹壁切口处取物不当，也可造成污染。

解决办法？

(1)较小标本--通过Trocar直接取出。

(2)中等标本--可以放置在标本袋中取出。

注：联合微创unimicro自动型取物袋，可重复多次打开。

(3)较大标本--可以应用手助器。如取畸胎瘤时，未放置手助器时，因腹壁皮肤弹性回缩，骨质尖锐部分划破取物袋，或囊肿大，囊壁厚，反复牵拉致袋破损，而导致取标本孔、腹腔污染。放置手助器后，手助器撑开皮肤，标本容易取出且有手助器保护，标本袋不破损，囊液不外溢腹腔及腹壁切口，手术操作过程美观、清洁。

3.卵巢囊肿合并盆腔粘连问题

多见于卵巢巧克力囊肿，此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连。

解决办法？

(1)应遵循止血和切割分离的原则

(2)采用钝锐结合

(3)必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性，谨防损伤周围脏器。

4.创面出血问题

最值得讨论的问题，目前多采用单、双极电凝止血，电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的，尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝，则面临卵巢早衰(下述)。另外，对卵巢门处血管凝固应适可而止，防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。

解决办法？

(1)在剥除囊肿至基底部时，先用双极电凝凝固基底部血管，再用剪刀锐性切除，可有效止血和减少对卵巢的损伤。

(2)囊肿剥除后，用圆柱状微波刀紧贴卵巢创面，输出功率30W，微波凝固3s，多点凝固止血。

(3)用生物蛋白胶(溶液1和溶液2混合后)由专用导管均匀喷涂在卵巢残留皮质创面上，对合创面，使之止血成型。

(4)压迫止血，置棉纱布一块，压迫3-5min,再用强生速即纱压于剥离面止血。

(5)缝合止血(缝合卵巢皮质时，先在底部缝个“8”字，迅速止血)。

5.卵巢重建问题？

腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合，这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时，剥离的卵巢皮质呈破皮状，此时在镜下对合缝合卵巢皮质2-3针，不但可恢复卵巢形态，还可达到止血的作用。

(1)适当活动。鼓励患者下床活动，它可以促进血液循环，避免血栓的形成，家属也不要忽略按摩病人腿部，同时活动也可以促进肠道排气；
(2)术后6小时可适当饮水，刺激排气，不要给病人牛奶、萝卜汤等，以放胀气，等肛门排气之后可适当进行易消化的食物，肠道恢复是一个逐渐的过程，饮食要适量添加；
(3)保持刀口清洁、干燥，术后10天左右可淋浴，但是要注意刀口有无红、肿、热、痛等现象，有无刀口愈合不良的现象等；

(4)所有手术之后都要注意营养，多吃高蛋白食物，同时也要多吃含有纤维素的食物，避免便秘；
(5)手术之后有少量阴道流血是正常的，但是如若阴道流血时间较长，或排除月经来潮之外，有大量阴道流血，多于月经量，请及时就医；
(6)卵巢囊肿切除之后2周可恢复正常作息，但是也要注意休息，避免负重，避免性生活1月及骑自行车、久坐等，避免盆腔充血的动作。