【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜下子宫切除术

大家应当要明确子宫所具有的三大功能：

1、月经来潮，子宫内膜周期性剥脱的来源；

2、孕育胎儿的场所

3、维持盆底整体功能和稳定性。

既然子宫所具有的意义如此重大，那么哪些情况不得不进行子宫的切除呢？

1、多发子宫肌瘤，腺肌症等良性疾病；

2、子宫内膜癌，子宫肉瘤，宫颈癌，卵巢癌等恶性肿瘤；

3、子宫畸形等生殖器官畸形无法整复或执行以上功能反而引起积血 疼痛等症状；

4、严重的子宫脱垂，经保守治疗无效等。

步骤1：圆韧带的凝固和切面

抓住并拉扯圆韧带

左圆韧带

子宫

调动子宫使其得到更好的显露

打开左阔韧带前叶

打开右阔韧带前叶

打开阔韧带

步骤3：阔韧带开窗

拉伸组织

步骤5：腹膜后剥离

步骤6：膀胱阴道剥离

膀胱

左子宫动脉

从筋膜上解剖血管

右子宫动脉

步骤9：子宫抽出+/-粉碎

步骤10：阴道闭合

包括后腹膜

解剖的问题：做子宫切除，主要涉及四根韧带和一根主要血管（圆韧带，卵巢固有韧带，主韧带，骶韧带和子宫动脉上行支）。

韧带的离断一般大多数人都没有问题，技术难点主要在子宫动脉上行支的处理，这个地方处理不好就会损伤尿管，妇科医生最怕的也就是这根「桥下流水」的尿管。

圆韧带、卵巢固有韧带和骶韧带的离断相对简单，因为这个地方不涉及其他脏器和血管，韧带内也基本上没有血管，就算有，超声刀低频模式也可以轻松离断不出血。

当然你也可选择双极电凝后剪刀离断。离断主韧带之前必须处理好子宫动脉上行支，想处理好这个地方，不能像开腹手术一样大刀阔斧，因为使用的器械不同，开腹手术采用的是缝扎，而腹腔镜使用的是能量平台器械，有热损伤的问题。

热量传递的大小同热传导系数、热传递面积成正比，与距离成反比。了解了这个，你就知道了：腹腔镜切除组织的热传导系数基本恒定，热量的大小取决于你能量器械所钳夹组织的面积大小。

所以腹腔镜手术注重的是慢工出细活，切不可为了省时间大刀大揽。应该像剥洋葱一样逐层分离，利用各个间隙，充分裸化血管。

子宫血管充分裸化后再处理主韧带就不会出血，不出血也就不会出现出血后补救导致的损伤，所以说出血和损伤基本上是一对难兄难弟，基本上都是同时出现。

手术手法技巧问题：手法不仅仅是切开、缝合、结扎、止血这些基本功，还包括能量器械的使用。

现在我们做手术的武器很多，有单极、双极、超声刀、百克钳、Ligarsure，这些武器适合用在哪个部位，有什么优势和不足，我们都要心知肚明，就像我上面说的热损伤问题，超声刀虽然是靠电能转换为机械能，震荡摩擦产生切割和凝闭血管的作用，但是它超高频的震荡摩擦所产生的热量同样不可忽视。

它工作时的温度相对于单双极均较低，只有 80 度左右，但是，停止工作后，刀头温度持续在 60～80 度的时间最长可达 45 秒，远超过单双极不工作时的时间。

如果在超声刀刀头还没冷却就接触到小肠、输尿管等这些敏感组织器官，就可能发生术中无法发现的隐匿损伤。而双极的使用也有它需要注意的地方。

大家都吃过烤红薯，但是大家可能不知道，烤红薯如果吃到外焦里嫩的，那一定是大火烤出来的，双极的使用也是如此，长时间不间断的电凝就会出现外焦里嫩的现象，导致离断的时候仍会出血。

单极电凝组织产生火花时的温度可达 800 度，极易产生热损伤。而 Ligarsue 可以凝闭 7 mm 的血管且只产生极少的热扩散，侧向热传导仅 1-2 mm。

手术技巧需要自己不断总结和学习大咖们的操作，从而转为自己所用。腹腔镜下全子宫切除的技巧主要还是血管处理的技巧。

主要是两个部位：

一个是离断连接宫角的三个组织：圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带。前面我也说过，这些部位血管不丰富，不会产生很多出血，但是为什么我还要强调这个部位的处理很重要，因为很多人在切断这三根组织的时候很喜欢紧贴子宫离断，这就比较容易造成子宫两侧壁子宫动脉上行支的损伤。

一旦损伤就需要花时间止血和补救，甚至再次造成其他组织器官的损伤，这样手术就不可能快也不可能完美。我们尽量选择离开子宫侧壁 2 到 3 公分距离的位置处理这三根组织，就可以明显减少出血以及出血后的损伤。

另外一个部位就是子宫动脉上行支的处理：这个部位处理好需要举宫的人很好配合，举宫的目的是实现像开腹手术夹在宫角两把大弯钳的作用，一个是转换方向，暴露要操作的部位，另一个很重要的作用是牵引提拉，牵引提拉是为了操作部位的组织有张力，这样才能使一些间隙充分显露出来，还可以使原来的一些组织器官离开原来的解剖位置，方便我们操作。

这里主要指的是举宫杯用力向患者头侧平推后，子宫动脉跟输尿管就会产生一定的安全距离，这个时候我们再去在举宫杯上缘电凝离断血管就变得很安全。处理子宫血管的时候，我们尽量先处理右侧子宫血管再处理左侧，这是因为右侧输尿管比左侧离宫旁远一点。

为什么不必过分纠结没有子宫？

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