盆腔淋巴结切除又称盆腔淋巴结清扫，是妇科恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌等手术治疗中重要一环，其关系到患者手术分期，为术后后续治疗提供依据。盆腔淋巴结清扫术是一种常见的妇科肿瘤治疗手段，淋巴结清扫术通常是指髂总动脉终端切除其表面淋巴脂肪组织自上而下由内而外将髂总，髂外，髂内，血管周围和鼻孔的淋巴脂肪组织分段切除。
盆腔淋巴结切除术应导致代表性淋巴结切除，反映子宫淋巴引流。这包括髂外血管的淋巴轴，以及椭圆窝、髂内血管和髂总动脉的淋巴轴。有趣的是，研究这些不同区域淋巴扩散模式的文献几乎不存在。
虽然子宫内膜癌前哨淋巴结切除术尚不完善，宫颈癌的标准化程度尚不充分，但围绕盆腔前哨淋巴结鉴别的广泛研究都指向髂总动脉与髂内外动脉分叉处位置相当稳定的淋巴结，向闭孔神经在内侧入小眼窝时的表现。
下面是方法的概述，然后是对基本原理的详细解释。
1.解剖正常化-头侧解剖回盲肠并解决骨盆乙状结肠粘连
2.切断圆韧带打开骨盆侧壁
3.腹膜切口尾侧和内侧向膀胱短伸
4.腹膜切口延长，呈弧形，穿过髂外血管，打开腰大肌间隙
5.肾盂漏斗韧带居中，输尿管穿过骨盆边缘时露出
6.跟随并切开输尿管进入肾盂
7.输尿管与髂内动脉分离
8.再次移到我们的解剖前部：分离脐侧韧带
9.膀胱旁间隙开放
10.开放闭孔窝-解剖闭孔神经
11.髂内动脉-脐动脉/脐外侧韧带轴线完全侧化。找到并解剖这条动脉轴是至关重要的，因为它可以让我们做妇科医生在盆腔侧壁做的最重要的事情：找到子宫动脉从髂内动脉分支的位置。
12.对于初学者来说，管理动脉轴常常显得令人望而生畏；然而，大动脉血管损伤实际上非常罕见。真的要直接刺穿这些大血管。在这些动脉顶部进行钝性剥离是很容易的。注意：在腹侧、外侧甚至中间（直到子宫动脉分支），没有明显的结构离开动脉轴，因此可以作为一条安全的“准备”。事实上，更脆弱的髂内静脉被“保护”在两侧动脉的后面，除非你暴露了动脉周长的一半以上，否则不会有危险
13.显露子宫动脉分支离开髂内动脉
14.直肠旁间隙开放
15.从髂外动脉最远端开始淋巴结切除术。远端：旋静脉交叉。这条静脉不需要凝固，也没有重要意义。由于静脉压低，它常表现为一个扁平的韧带结构穿过动脉。对我们来说，这意味着淋巴结切除术的远端“足够远了”
16.避免干扰腰大肌外侧脂肪组织
17.暴露髂外动脉，逆行切除淋巴结，采用钝性（80%）和锐利（20%）相结合的方法
18.尝试整体拆除
19.在远端，显露髂内静脉
20.直接在“下方”即髂内静脉的内侧和背侧找到骨盆
21.再次暴露闭孔神经
22.开始切除闭孔淋巴结
23.将髂外血管与腰大肌分开，从侧面显露闭孔窝
24.以闭孔神经为导向，进一步切除闭孔窝淋巴结
25.继续向髂内动脉淋巴结清扫
26.移除分叉节点（哨兵节）
27.将剩余的淋巴结附着物切入闭孔窝和脐侧韧带
28.显露髂内静脉与髂总静脉的分支
29.将剩余的和最近端的髂外动脉淋巴结移到整体切除组织中
30.尽可能用内袋清除淋巴结
31.移除髂总动脉（右侧）外侧的淋巴结垫，完成淋巴结切除术。
以下是对上述逐步方法的更详细解释。
解剖正常化-头侧解剖回盲肠并解决骨盆乙状结肠粘连（图7a–h）
图7 （a） 在头低脚高位定位后检查骨盆。右附件。（b） 在头低脚高位定位后检查骨盆。中线视图。子宫。（c） 在头低脚高位定位后检查骨盆。左附件。（d） 腹腔检查。左上腹部有肝和胃。（e） 腹腔检查。右中腹部。盲囊。（f） 腹腔检查。右上腹部。肝脏和胆囊。（g） 腹腔检查。左中腹部。骨盆侧壁的Sigma粘连最后，淋巴结的清除需要充分的侧面和头面暴露。如果术后将右侧回盲肠或左侧乙状结肠拉向骨盆的粘连最初没有被移除，则必须在以后进行，因为平面不再具有解剖上的原始状态，所以这将变得更加困难。
尤其是乙状结肠向左侧盆腔侧壁的生理性粘连非常不同。把它们取下来需要一定程度的练习。此时应避免后腹膜打开。完美的解剖只需要锋利的剪刀。出血过多意味着解剖平面图不正确。用电灼法进行凝血有很高的热性肠损伤风险。
通过交叉圆韧带打开骨盆侧壁（图8a–f）
图8 （a） 从右侧开始盆腔淋巴结切除术，露出圆韧带。（b） 右髂血管和腰大肌的鉴别。抓住右侧漏斗韧带。（c） 右髂血管和腰大肌的鉴别。（d） 腰大肌上方腹膜切开术。（e） 圆韧带紧张。（f） 圆韧带横切面。（g） 腹膜后间隙开放
经典的一步。应在最外侧位置打开。正常情况下，没有与圆韧带相关的血管，尽管在英国文献中，经常提到一种可变的所谓“Sim's artery”。使用腹腔镜意味着打开后腹膜可以立即进入二氧化碳，导致人工空间扩张。
腹膜切口尾侧和内侧向膀胱的短延伸（图9a–d）
图9 （a） 膀胱边缘的识别。（b） 膀胱腹膜切开术。（c） 向下准备引流膀胱。（d） 暴露膀胱阴道筋膜
这是诱人的进一步向膀胱，特别是如果子宫切除是手术的一部分；然而，总有一个危险，运行出血，甚至损害膀胱。
腹膜切口以弧形延长，横穿髂外血管并打开腰大肌间隙（图10a–c）
图10 （a） 左侧盆腔淋巴结切除术。髂外血管和腰大肌外露。闭孔窝开放。（b） 右侧盆腔淋巴结切除术。髂外血管和腰大肌外露。（c） 闭孔窝开放术
这是手术开始的关键一步。将切口限制在腹膜层，这样做非常安全。腰大肌空间是“安全”区域之一。唯一的危险是穿过髂外血管，理论上可能会受伤。一旦到达腰大肌间隙，切口现在向上弯曲，尽可能向上。在这一点上，先前仔细的解剖和切除右侧的回盲肠和左侧的乙状结肠变得至关重要。头枕每再长一厘米，就有助于下一步：内侧漏斗盆韧带的活动。
肾盂漏斗韧带居中，输尿管穿过骨盆边缘时露出（图11）
图11 输尿管在右髂动脉分叉水平的显示
这个步骤暴露输尿管。解剖漏斗盆韧带总是需要非常小心。除了撕裂卵巢静脉（这需要一些力量…），还有许多较小的血管可以撕裂并导致不必要的出血。这一步需要做不止一次，直截了当地，小心地暴露输尿管。右边比较容易（没有乙状结肠）。
跟随并切开输尿管进入肾盂（图12）
图12 （a） 切除右输尿管直到其与子宫动脉相交。（b） 右侧闭孔神经。（c） 输尿管交叉口与子宫闭锁的解剖
这可以是非常容易（没有手术，没有粘连）或非常困难，当组织不容易屈服。小的腹膜出血可能是恼人的和模糊的。理想情况下，输尿管很容易被尾随，当它靠近骨盆侧壁时，通向髂内动脉，而输尿管则向直肠子宫间隙的腹膜内侧延伸。在输尿管的位置上有细微的差别，但奇怪的是它们很难描述。在右侧，输尿管位于髂内动脉的“顶部”和内侧，而在左侧，它甚至在骨盆边缘处更偏向动脉。
如果这一步过于困难，可以首先注意解剖的前部。
如上所述，这将导致子宫动脉的分支。同时，它准备进入直肠旁间隙（只有在计划进行根治性子宫切除术时才需要打开）。
再次移动到我们的解剖前部：分离外侧脐带韧带
此步骤可随时执行。一般而言，《解剖规则》最重要的规则是：每一个手术步骤都是不同的。当其他领域可以更容易地处理时，坚持在特别困难的部分是没有意义的。通常，神奇的是，当回到困难的区域时，解剖结构变得更加友好，手术程序可以向前推进，而这是以前非常困难的。无论解剖有多困难或病人有多肥胖，侧脐韧带通常可以在前腹壁上找到，然后以头侧逆行的方式出现，以便在最绝望的骨盆中定位。
膀胱旁间隙开口（图13）
膀胱旁间隙，紧挨着侧脐韧带内侧，是骨盆最易接近的间隙。应该直截了当地加以剖析。解剖几乎可以进行到盆底，在那里不必要的出血，所以最后一厘米仍然是不必要的，应该避免。对于瘦小的病人，切开膀胱旁间隙有时会导致闭孔神经外侧和输尿管后方。
图13 最终视图。子宫动脉与输尿管交叉口的制作与显示
脐外侧韧带内侧（含闭塞的脐动脉），可进入闭孔窝。这有时需要一些尖锐的剥离，因为侧脐韧带可以非常外侧，几乎附着在邻近结构上，即髂外静脉。因此，该间隙的安全开放应直接从脐外侧韧带外侧进行，尽可能远离骨盆侧壁。闭孔窝的“底部”是闭孔神经，它需要在一定距离内从周围脂肪和淋巴组织中游离出来，以便在手术的其余部分中真正可见。闭孔神经需要经常检查其位置。它遵循着古老的输尿管规则：“现在你看到了，现在你看不到”，而且很容易被电灼、热能或锐利的横切损伤。闭孔神经是骨盆中最大的神经结构。它伴有闭孔血管，很少需要凝固，但如果不尊重，可能会导致不必要和恼人的出血。闭孔静脉常与髂外静脉分支，在这种情况下，建议凝血以便于淋巴结切除。
髂内动脉-脐动脉/脐外侧韧带轴线完全侧化（图14a）
从尾侧和头侧入路成功后，该轴常与骨盆侧壁相连。然而，除了小的腹膜血管外，没有重要的血管或其他结构，因此锐利的解剖应该把手术野的最背侧部分带到血管轴上。
图14 （a） 膀胱旁间隙的准备/解剖。（b） 直肠旁间隙的准备/解剖。（c） 子宫动脉从髂内动脉起始处凝固（右侧）
子宫动脉分支脱离髂内动脉（图14b）
找到子宫动脉从髂内动脉分支处（几乎呈90°角）仍然是妇科医生需要掌握的最关键的技能。它对于根治性子宫切除术是必不可少的，但在许多具有挑战性的妇科手术中非常有用。基本上，它需要充分分离膀胱旁和直肠旁间隙，这些间隙被子宫动脉隔开。
直肠旁间隙开放（图14c）
盆腔淋巴结切除术并不一定需要打开直肠旁间隙，子宫动脉的隔离也是如此。作为根治性子宫切除术的一部分，这是必要的。
髂内动脉最远端淋巴结切除术（图15a）
图51.15 （a） 盆腔淋巴结切除术的远端局限性。右髂外动脉远端可视化。（b） 盆腔淋巴结切除术的远端局限性。腹股沟韧带颅侧的旋深静脉成像一旦所有的相关结构都被描绘出来，所有的空间都被打开，淋巴结切除术就可以安全地开始了。无创伤抓取淋巴结通常是可能的。淋巴结容易出血，所以需要小心。第一部分的引导结构是髂外动脉。
远端：旋静脉交叉（图15b）注意不要进入腹股沟管太远。显露这条静脉，穿过髂外动脉就足以达到解剖的远端。
避免干扰腰大肌外侧脂肪组织（图16a–e）
图16 （a） 盆腔淋巴结切除术的侧界：腰大肌和不应切除的外侧脂肪组织。（b） 外侧髂血管直接从腰大肌中间分离，以使所有淋巴组织都能顺利进入。（c） 右外动静脉解剖。（d） 腰大肌和外血管之间的“外侧”入路。（e） 淋巴许多外科医生认为这种无淋巴结的fad垫太容易取出，导致淋巴囊肿/淋巴囊肿的发生率增加。它当然不会增加淋巴结的数量。
暴露髂外动脉，逆行切除淋巴结，采用钝性（80%）和锐利（20%）相结合的方法
髂外动脉需要暴露和保护。然而，这是一个坚固的结构和淋巴结可以“拉”出动脉钝的方式-这是做在开放性病例常规。
在切除髂外动脉上的淋巴结后，移动是在内侧，向下移动到非常薄且常常是“空”的髂外静脉上（因为患者处于头低脚高体位）。关键是确定静脉的“下”缘，以确保纸薄的血管不会意外受伤。危险是受伤但“空”的髂外静脉可能不会立即出血。直接在“下方”即髂内静脉的内侧和背侧找到骨盆（图17）
骨盆的这个骨性部分是解剖的关键部分。它允许安全进入闭孔空间（闭孔肌）的外侧限制，并进一步允许闭孔神经的安全隔离。因为闭孔淋巴脂肪垫可以很容易地从光滑的骨头上剥离出来，这也是淋巴结切除的良好起点
结切除术的侧缘：腰大肌最容易受伤。损伤通常发生在髂外静脉进入闭孔窝的正下方。
当髂外静脉安全离开，闭孔神经可见时，淋巴结切除术会迅速开始，使进入的淋巴管凝固并切断，然后大部分淋巴结组织被直接切除。异常闭孔静脉，髂外静脉的分支需要仔细观察，通常必须凝血和切断。
图18 （a） 闭孔窝的开放及对闭孔神经的识别。（b） 切除肺动脉神经（左侧）。（c） 闭孔窝的开放及对闭孔神经的识别。切除肺动脉神经（右侧）。（d） 切除淋巴结前，髂静脉“下”边缘需要充分暴露对于腹腔镜医生来说，这一步不会增加太多，也不需要不惜一切代价去做。如果闭孔肌穿通器出血，它可以稍微更好地控制。然而，许多传统的开放式外科医生坚信这是盆腔淋巴结切除术的重要组成部分，他们声称骶神经上方的淋巴结是复发的常见部位，尤其是宫颈癌，没有确凿证据或本章作者的经验证实的说法。另外，最近对子宫和宫颈淋巴管引流的了解指出，在一个完全不同的位置有一个共同的前哨淋巴结。不过，这是一个很好而且相当容易掌握的技巧。有时，当其他方法都失败时，这可能是找到闭孔神经的唯一方法。就机械力而言，神经是一个相当强的结构。然而，上覆的附着物需要仔细解剖，注意不要热损伤神经。
顺便说一句，这个淋巴结是子宫内膜癌和宫颈癌的前哨淋巴结，使得前哨淋巴结切除术比外阴癌和乳腺癌更棘手。在这个区域，闭孔神经最脆弱。它是一个重要的三角区，淋巴结强，微血管丰富，在其下方或正外侧（闭孔神经、髂内静脉）有许多危险结构。
图20 （a–c）左髂血管的识别。（b） 输尿管的识别。（c） 淋巴结切除术将其余的淋巴结附着物切入闭孔和脐外侧韧带，小心小心。此时，倾向于中间拉动淋巴结包，使这些附着物更为明显。然而，这会危险地扭曲闭孔神经的过程，而这必须牢记在心。
这是淋巴结清扫的一个好步骤。如果你真的能看到这个分支，你肯定已经彻底切除了最相关的淋巴结。将残留的和最近端的髂外动脉淋巴结移到整块切除组织中，继续通向髂总动脉的淋巴链必须在某一点切断。
除了美学上更令人满意，它还保持你的联合上10毫米套管针清洁，这将是重要的相机定位在那里，在主动脉旁淋巴结清扫。通过移除髂总动脉（右侧）外侧的淋巴结垫来完成淋巴结切除术。该区域的淋巴结组织通常有点扁平和斑片状。有些出血是很常见的。在右侧，在某一点上，后界变成下腔静脉，不会无意中受伤。1.定位。逆行腹腔镜检查。在额外的联合上10毫米端口摄像头。第二个助手只能拿着相机。外科医生在病人的右侧看头部，第一助手在病人左侧看头部。3.将直肠乙状结肠移向腹壁左侧，将小肠移向腹壁右侧。根据需要调整头低脚高位置。4.提起右侧髂总动脉上方的腹膜覆盖物，在腹膜后间隙形成一个开口。5.利用动脉干，腹膜切口向上伸向Treitz韧带，避开所有脆弱结构。7.帐篷需要向患者右侧延伸，此时需要将输尿管与右侧卵巢静脉分开8.右输尿管需要保持距离，使腰大肌间隙直接暴露于下腔静脉右侧。9.描绘腔静脉的右边缘时，必须注意识别卵巢静脉的分支，如有必要，静脉需要凝固。10.同样，需要识别右卵巢小动脉的交叉点，以予以尊重或仔细凝结和横切。12.首先，需要找到肠系膜内动脉的分支。在主动脉分叉处和左肾静脉交叉处的中间位置相当恒定，并在主动脉左侧轻微脱落。13.找到左肾静脉的交叉点是一项挑战。解剖不可能是尖锐的：切开左肾静脉的下缘是一个绝对不能发生的灾难。14.离主动脉左2厘米左右，左卵巢静脉开始从左肾静脉下降。这个角落是主动脉旁淋巴结切除术中最困难的部分16.淋巴结切除术可以从头颅到尾部，也可以从尾部到颅骨。如何进行的决定通常是根据具体情况而定的，取决于个体的解剖结构。远端解剖往往更困难和更危险，因此可能应该是第一步。17.主动脉上的准备工作没有问题；切下腔静脉需要缓慢而细致。甚至拉动淋巴组织也会导致穿通静脉的静脉洞撕裂，并可能导致腔静脉出血。18.腔静脉出血需要立即用压力关闭。大约90%的伤口可以通过施加足够的压力至少5分钟来停止。长时间加压后仍然出血的部分需要用4-0或5-0单丝缝合线缝合。19.下腔静脉和主动脉旁间隙的整体淋巴结切除术具有挑战性。我们建议在不同的空间进行一步一步的方法：20.主动脉旁区-肠系膜下动脉（包括左肾静脉和左卵巢静脉之间的困难角）。21.肠系膜下动脉下方的主动脉旁区域（小心，输尿管非常靠近制剂的左侧边缘，很容易受伤）。左侧输尿管的可视化仍然是一个巨大的挑战。病人和大部分钝性解剖最终会让我们看到这个重要的结构。它深深地嵌入左侧脂肪组织中，不易发生钝性剥离，但在这一区域进行锐利剥离是危险的。22.腔旁区，上半部分-注意右卵巢动脉的交叉，右卵巢静脉的分支。23.腔旁区，下半部-注意向尾状区增加频率的穿支静脉。25.腔静脉右侧的副腔静脉区-腰大肌间隙。小心不要损伤右侧输尿管。26.主动脉旁淋巴结切除术的关键是避免大出血，因为这通常需要开腹手术。27.淋巴结组织通常较小，可通过脐10毫米套管针取出。定位。逆行腹腔镜检查。在额外的联合上10毫米端口摄像头。第二个助手只能拿着手柄。外科医生在病人的右侧看头部，第一助手在病人左侧看头部（图22）。
当然，这些只是建议。每个外科医生都需要找出他或她的最佳方法。有些外科医生可能想站在两腿中间。然而，我们极力鼓励读者。这也是对这项极具挑战性的手术的可行性的测试。如果不能解剖右髂总动脉，手术就不可能了。
图23 （a） 右髂总动脉分叉是主动脉旁淋巴结切除术的良好起点。（b） 一定要在这一点上确定输尿管
将直肠乙状结肠移到腹壁左侧，将小肠移向腹壁右侧。根据需要调整头低脚高位置（图24a，b）
图24 （a） 为了获得最佳的主动脉通路，乙状结肠被激活。（b） 乙状结肠通过经皮缝合固定在患者左侧在这一点上，我们应该讨论手术顺序。从肿瘤学的角度来说，很高兴知道盆腔淋巴结是否受到影响。在宫颈癌中，这可能是进行主动脉旁淋巴结清扫的原因。然而，鉴于主动脉旁夹层是外科手术中最具挑战性的部分，转化率最高（尽管在熟练的外科医生手中仍然非常低），人们可以考虑从这部分手术开始。这样做的好处是，如果外科医生从主动脉旁剥离开始，乙状结肠与左侧骨盆侧壁的附着物尚未取下，有助于侧化。提起右侧髂总动脉上方的腹膜覆盖物，就可以打开腹膜后间隙大多数腹腔镜肿瘤手术都可以在第一助手的帮助下完成。然而，主动脉旁夹层则不同。必须至少有一名技能最低的助理在场。利用动脉干，腹膜切口向上延伸到Treitz韧带，避免了所有脆弱的结构同样，这些第一步是至关重要的。淋巴结切除术的肿瘤学背景需要了解。如果由于肠梗阻或极度肥胖而不能采取这些第一步，则必须与患者讨论另一种（如有必要）开腹手术。由于这个原因，腹腔镜手术的可行性必须在手术开始时确定，就像需要确定是否可以通过阴道切除子宫一样。实质上，准备工作是打开手术所需的腹膜罩盖（图25a–c）。腹腔镜主动脉旁剥离术遵循两层方法：首先向上形成帐篷，然后向上开始主动脉淋巴结切除术。
图25 （a–c）腹膜向Treitz韧带敞开。（b）然后用经皮缝合线将腹膜固定在腹壁上。（c）“帐篷”暴露手术区域，并使小肠保留在上腹部帐篷需要向患者右侧延伸，在那里输尿管需要与右侧卵巢静脉分开右侧的困难总是一样的：什么是输尿管，什么是静脉？它们看起来惊人的相似，等待输尿管的形成是非常耗时的。尽管如此，我们必须确定。有时，只要在腔静脉外侧边缘扩大解剖范围，就可以解决这个问题。右输尿管需保持距离，将腰大肌间隙直接暴露于下腔静脉右侧（图26a，b）
图26 （a） 沿右髂总动脉剥离，通向主动脉分叉。（b） 分支下方的淋巴组织应小心切除，左髂总静脉就在下方这个空间很容易打开，而且-再一次-腰大肌间隙（这个比骨盆淋巴结切除术中描述的第一个更颅骨）提供了安全性。勾画出腔静脉的右边缘时，必须注意识别卵巢静脉的分支——如有必要，需要对卵巢静脉进行凝血（图27）。不凝固静脉会增加撕裂的风险，有时会直接从腔静脉出来，从而形成一个仅通过压力无法闭合的孔。
同样，右卵巢小动脉的交叉也需要被确认，要么被尊重，要么被仔细地凝固和切断卵巢动脉很小，但出血量很大。有时他们甚至没有注意到凝血，但凝血缺乏总是明显的横断。他们的身份并不总是可能的，但他们总是在那里。首先，需要找到肠系膜内动脉的分支。在主动脉分叉处和左肾静脉交叉处的中间位置相当恒定，并略微向主动脉的左侧（图28）延伸，找到肠系膜下动脉的分支，这是整个夹层的中心参考点，是所有后续定位的关键。有了更多的经验，人们就会意识到它是相对恒定的。有时可以在侧方轨迹上看到，但最终，直接脱离主动脉的分支需要用钝器切开。我们更喜欢从主动脉准备的内侧线开始。
找到左肾静脉的交叉点是一项挑战。剥离不能很锋利：切到左肾静脉的下缘是一个绝对不能发生的灾难（图29a，b）
图29 （a） 进一步准备“向上”，即头朝上，直到到达穿过主动脉的左肾静脉。（b） 左肾静脉是妇科主动脉旁淋巴结切除术的上限左肾静脉位于肠系膜下动脉头侧4～5cm处。钝性剥离是必要的，但是，可能导致小血管出血，可能需要凝血，模糊视野，使进一步的解剖更加困难。Achim Schneider小组显示，主动脉旁腹腔镜淋巴结切除术的学习曲线需要几年时间，这也是在这个区域需要时间来适应的原因之一。在主动脉左侧约2厘米处，左侧卵巢静脉开始从左侧肾静脉下降。这个角落是主动脉旁淋巴结切除术中最困难的部分由于身体的淋巴引流，这些淋巴结尤其重要。如果阴性，主动脉旁淋巴结切除术确实分析了子宫的完全淋巴引流。如何最好地把帐篷打开是一个争论的问题。我们有很好的经验，第一助手根据需要用两个钝器打开帐篷。一些外科医生主张将腹膜边缘缝合到腹壁上，而另一些外科医生则在左上象限通过一个额外的套管针引入牵开器。最后，顺序取决于外科医生的偏好和实际的解剖情况。再次强调：任何手术步骤都可以精确描述，但不一定是顺序。主动脉夹层是没有问题的，剥离腔静脉需要缓慢而细致。即使拉动淋巴组织也会导致穿支静脉撕裂静脉洞和可能的腔出血（图30a–e）
图30 （a） 主动脉夹层是一种尖锐的夹层。（b） 主动脉壁上有尖锐的夹层。注意小穿支血管。（c） 第一步是清除主动脉分叉。（d） 使用vessle密封装置将有助于准备工作。（e） 手术完全按照主动脉走行主动脉就像一条铺得很好的街道，很容易通行。钝性解剖是可能的。腔静脉更容易受伤，应避免钝性剥离。腔出血需要立即用压力关闭。大约90%的伤口可以通过施加足够的压力至少5分钟来停止。长时间加压后仍然出血的部分需要用4-0或5-0单丝缝合线缝合。对于小腔出血，压力是最有效的止血措施。太早使用夹子和缝线时要小心。有时候他们只会让事情变得更糟。下腔静脉和主动脉旁间隙的整体淋巴结切除术具有挑战性。我们建议一个逐步的方法，发生在不同的空间，淋巴结应该去除，因为他们可以通过10毫米套管针在脐位。主动脉旁区-肠系膜下动脉（包括左肾和左卵巢静脉之间的困难角）图31和32a，b）
图31 暴露主动脉和下腔静脉后的最终视图
图32 （a） 淋巴结沿主动脉分叉向下剥离。（b） 注意！腔静脉就在主动脉分叉的下方
这同时也是最具挑战性和最重要的解剖领域。即使是经验丰富的外科医生仍然觉得这个领域非常具有挑战性。主动脉旁区位于肠系膜下动脉下方（小心，输尿管非常接近准备的左侧边缘，很容易受伤）。这个区域——淋巴结丰富——应该进行评估。确定左侧输尿管是至关重要的。腔旁区，上半部-注意右卵巢动脉的交叉，右卵巢静脉的分支腔静脉-腰大肌间隙右侧的副腔静脉区。小心不要损伤右侧输尿管对于这一步，出色的可视化效果、使用30°范围和4K超高清内窥镜摄像系统辅助非常重要。最大的危险是：如果不小心暴露，腔静脉下部、左肾静脉、卵巢静脉和腰椎静脉（如果不小心暴露）的穿支出血。最常见的严重出血源是下腔静脉下侧的小孔，因为过度拉动淋巴组织，撕裂小的穿支静脉。百分之九十的出血——由于血液呈深蓝色，很容易被诊断为静脉性出血——可以通过在出血部位施加至少5分钟的直接压力来阻止。耐心是关键。1.盆腔淋巴结的识别，盆腔淋巴系统大多数都是与血管并行，淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中，淋巴结在脂肪组织中呈黄白色或乳白色柔软，光滑，易于游离。2.盆腔动静脉的识别：淋巴结多于动、静脉伴行，熟悉盆腔的血管分布，对于淋巴结清扫至关重要。3.两个分叉和两个陷窝：盆腔大血管的分支，一是腹主动脉在骶前区域分为左右髂总动脉。另一个分叉是髂总血管分叉内外血管分叉向下、向内便是闭孔窝。
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