【妇科腹腔镜篇】4K腹腔镜治疗子宫内膜异位症
发布时间：2023-09-04
子宫内膜异位症，简称内异症，顾名思义就是，具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜以及子宫肌层以外的部位，是妇科最常见的疾病之一。
近年来，该病的发病率呈上升趋势，主要发生于生育期妇女，好发年龄为25~45岁，25%~35%的不孕病人在腹腔镜检查时发生内异病灶。
不同病变部位具有不同的症状，20%~25%的病人可无任何临床症状。疼痛是内异症的主要症状，继发性痛经进行性加重是子宫内膜异位症的典型症状；不孕在子宫内膜异位症的病人中发病率高达40%~50%；月经异常发生率为15%~30%，主要表现为月经量增多、经期延长或经前点滴出血；性交不适，在经前期最为明显。如果有以上症状，一定要及时到医院就诊，早期发现。
治疗往往根据年龄、症状、部位、生育要求和既往的治疗经历制定个体化方案，以达到缩减或去除病灶、减轻或消除疼痛、促进生育、减少复发的目的。对于主要表现为盆腔包块且附件肿块≥4cm者，首选手术治疗；对于主要表现为痛经且无盆腔包块及不孕者，首选药物治疗；对于主要表现为不孕者，应进行不孕检查和生育力评估，给予病人生育指导。
子宫内膜异位症发病率比较高，中华医学会专门成立了全国子宫内膜异位症协助组，2015年3月刚推出新的诊治指南。依然把腹腔镜的检查和手术作为子宫内膜异位症诊治的金标准。在4K腹腔镜下，能清晰观察到典型的子宫内膜异位症病灶时，即可明确诊断，同时还能够对病处进行清除。以往开腹手术很难把囊内液彻底清除干净，或者把黏连完全分离开，4K腹腔镜技术可以同时解决这几个难题。不仅快速清除病灶，还能恢复盆腔的正常解削结构，增加病人受孕的机会，减轻疼痛。所以，4K腹腔镜是治疗子宫内膜异位症的首选。
腹腔镜初步观察：子宫内膜异位症累及左侧室
粘连松解：乙状结肠系膜与左附件的连接被移除
子宫内膜异位症是一种复杂的疾病，可导致严重的解剖扭曲。它是多中心的，可以影响骨盆的前后室以及附件和泌尿道。腹膜型子宫内膜异位症:盆腔、腹腔腹膜的表面，包括:红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变)、白色病变（陈旧病变)
腹膜型子宫内膜异位症
卵巢型子宫内膜异位症:形成囊肿者，称为卵巢子宫内膜异位囊肿(习惯称为“巧克力囊肿”)卵巢型子宫内膜异位症
深部侵润型:指病灶浸润深度≥5mm，常见于骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠膈等。侵及阴道直肠膈包块两种情况:一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，病灶位于粘连下方;另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。观察组采用气管插管对患者实施全身麻醉,取膀胱截石位。出现盆腔粘连严重以及不孕的患者需放置举宫器。取1 cm切口,位置在脐上或脐下。建立气腹,另取两侧下腹大约是麦氏点水平的2个穿刺点,大小在0.5 cm左右展开操作。手术实施前需要进行腹腔镜诊断,观察子宫直肠陷凹、两侧卵巢、输卵管,再根据顺时针方向对盆腔腹膜表面观察,最后检查子宫膀胱腹膜陷凹、子宫体,在腹腔镜下若观察到黑色、紫蓝色结节病灶、巧克力囊肿可判定为子宫内膜异位症。
卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术:对于卵巢内膜异位症形成的囊肿都应该实施剥除。将囊肿直径控制在5 cm,电凝后患者创面未止血需采用3-0可吸收线对卵巢缝合,帮助其解剖结构恢复正常。对囊肿直径小于5 cm,需用电凝烧灼进行卵巢创面止血 ,无需缝合。电凝法:对于表面的异位病灶,包括:腹膜、骶韧带、卵巢等可采用单极、双极电凝、内凝直接烧灼。其他:若患者存在盆腔内膜异位症合并不孕,需接受输卵管亚甲蓝通液试验观察,出现远端阻塞、输卵管伞端闭锁后应该进行输卵管造口术。手术结束后应配合0.9%NaCI溶液反复冲洗盆腔,最后盆腔注入低分子右旋糖酐加庆大霉素溶液防止粘连。
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