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【妇科腹腔镜篇】提高4K腹腔镜的手术技巧

发布时间:2023-09-11

腹腔镜手术与开腹手术的区别

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腹腔不被切开,只需通过3-4个0.5-1cm的小切口,置入腹腔镜穿刺器并在腹腔镜下操作,腹腔不需暴露于空气中。

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借助于摄像系统,手术视野的暴露比传统手术充分。

3

手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。

4

切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成,手术部位异物明显减少,盆腔粘连减少。


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目前,4K腹腔镜手术在妇科的应用已经很广泛了,绝大多数妇科疾病,甚至是妇科肿瘤手术都可以在腹腔镜下进行。除了传统的腹腔镜,单孔腹腔镜的应用也越来越多。用4K超高清55寸监视器成像看到的手术画面,更能看清病灶,精准、快捷、省时做手术。既能减轻病人的痛苦,也能节省手术时间,更好的辅助医生当“第三只眼”。

不过对于腹腔镜手术,还是有一些医生表示:看别人做起来挺容易的,可是为什么一到自己做却还是觉得很困难呢?

初学者


特征:刚接触腹腔镜,分离钳进腹后分不清东西南北。


进阶路径:手术学专著、模拟箱、熟悉环境和兵器。


1腹腔镜手术专著


至少要一本腹腔镜专著。了解腹腔镜历史,掌握手术相关解剖,熟悉相关器械设备及其工作原理。实践学习,理论先行,书籍是提供系统理论学习的最好载体。


2模拟箱操作


在模拟箱内训练手眼协调能力,比如钳夹豌豆、剥葡萄皮等;练习钳夹、分离、缝合、打结。缝合打结是腹腔镜下难度系数最高的操作。如果想迅速提高,模拟箱内的刻意练习可能是最好的办法。


教学医院常会有腔镜培训中心,模拟箱操作是研究生的必修环节,是规培医师结业考试内容之一。


高大上的训练可以结合 VR 虚拟现实,AR 增强现实甚至 AI 人工智能;接地气的可以是某宝上买来的各式各样的模拟箱;有 DIY 精神的,甚至可以自制模拟箱。一个纸箱,一个摄像头,一个笔记本电脑可以搞定,训练效果同样惊人。


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模拟箱:单孔腹腔镜下的缝合

3熟悉手术室环境和腔镜设备


在上手术之前,需要熟悉手术室环境和腔镜设备。


手术室环境,比如手术床的操控,如何摆成截石位,如何头高脚低位;比如墙面进气通道怎么连接;负压吸引的位置及连接等等。


了解腹腔镜台架上各个设备的名称及功能。光纤怎么接,二氧化碳是怎么进出的,气腹机显示屏各个数字代表什么意义;单极、双极、超声刀等等设备是怎么连接的,基本原理是什么;吸引器是怎么组装的,Trocar 怎么拆、怎么装等等。


这些问题很细,但很重要。等成为主刀的时候,或者半夜急诊宫外孕、没有熟练器械护士的时候,手术中遇见各种问题,比如屏幕不清晰了,术中气压不够了,单双极不工作了,得知道原因所在,得知道如何解决。


初级阶段


特征:能顺利完成一些妇科 2 级手术,比如切输卵管,剥卵巢囊肿等。


进阶路径:观看同行手术、反刍、视频回看和剪辑。


1观看同行手术


可以是网上的视频、同行的现场操作;可以是本专业的,也可以是其他专业的;可以是做得好的,也可以是做得惨不忍睹如车祸现场的。做得好的,学习经验;做得不好的,总结教训。


当今时代,微信公众号文章、短视频、手术视频繁多,网络学习资源无限,是年轻人学习腹腔镜的后发优势。


2反刍


手术结束之后,在回家路上,地铁途中,回味一下,今天做的手术哪些地方做的不错、哪些地方需要改进问题出在哪里、如何提高。细致的反刍,甚至可以超过动手操作的训练效果。点滴之中,不断的思考,才能让手术越做越好,越做越精!


3录制、回看并剪辑视频


录制手术视频有几大用处:


  • 自己回看学习;

  • 教学,同行交流;

  • 如果出现术后并发症,甚至医患纠纷,可寻找证据。


回看手术视频,是最详细的反刍。通过观察自己的手术视频来发现问题:这一步为什么会出血?这里的废动作是不是太多?可不可以简化?暴露是不是有什么问题?


从一个旁观者的角度来审视自己的手术,不断改善提高。回看视频,也是学习解剖的过程。对解剖的领悟,是提高手术技巧的基础。


此外,剪辑视频也是很有效的提高途径。不管是为了留存、教学、视频比赛、还是会议交流,剪接视频是去芜存菁的过程,也是学习提高的过程。可以通过剪辑视频,突出解剖结构,提炼手术操作要点,去除废动作,这一过程甚至强于手术台上的训练。


中高级阶段


特征:恭喜你,已经可以熟练完成腹腔镜 3~4 级手术了!


进阶路径:同前。着重回看自己的手术。

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这个阶段已不限于完成一台手术,而是需要达到以下目的:手术做得更流畅,用时更短,出血更少,解剖更清楚,并发症更少,患者恢复更快。


这时候在向外学习的同时,更需要仔细琢磨自己手术。多年的手术操作一定会形成自己的手术风格,发现自己的优点,更清楚认识自己。这已不仅仅是提高手术技巧的途径,人生成长也需要这样的心法。


当然,前面说到的反刍、模拟箱的刻意训练、观看他人手术在这个阶段同样适用。


大师级


特征:业内专家,手术演示主角,被模仿被追捧对象。


进阶路径:高手间切磋。


刻意练习的一个重要途径就是把一个大目标进行细微分解,精细解构,把要训练的内容分成有针对性的小块,对每一个小块进行重复练习。


比如腹腔镜训练就可以采用这一方法。腹腔镜手术,相较于传统的开放手术,最大的变化在于操作器械,比如吸引器、分离钳,超声刀、持针器等。


腹腔镜技巧的提高,可以通过日常的手术操作。但单靠台上的练习远远不够。希望快速掌握每一种器械,更需要台下的训练。


针对每一个器械的训练,可以采用刻意练习的方法进行。解构每种器械的操作要点,提炼出核心动作,反复练习,达到娴熟掌握、「 人剑合一 」 的境地。下面,我们逐个分解。



吸引器的刻意练习


吸引器的作用很多,往期丁锦医生总结了七大功能👉做一助总被主任骂?这些技巧你需要知道,但其核心动作是吸和冲。落实到手上,就是大拇指的前推和后拉(小手操作时可能是大拇指前推+食指后拉)。


那针对吸引器的刻意训练,主要是练习推和拉这两个动作。无需耗费手术台上的宝贵时间,无需坐在模拟器前,直接拿着吸引器,即可完成吸引器的刻意练习。


反复练习推拉这两个动作,提高频率,训练拇指及相关肌群,把这些动作记忆植入脑回里。经过刻意练习后,你的肌肉和大脑都会发生相应的改变。这个解构和练习的过程,看似枯燥,效果极佳。

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分离钳的刻意练习



同样,分离钳的核心动作是分离和钳夹。直接拿着分离钳,直视下钳夹纸片,豌豆,小米,或者你触手可及的任何东西。练习夹得更牢、更快、更准。左右手交替或者协同进行,完成分离钳的刻意练习。


在腹腔镜之前的开腹时代,外科医生更多使用止血钳进行手术操作。能精准夹住血管进行止血是重要的基本功。外科界泰斗裘法祖老先生在练习时,就曾把一把米洒在床上,然后用止血钳一粒粒夹持起来,这也是刻意训练。



超声刀的刻意练习



超声刀的动作核心是精准。手术大师与普通术者在超声刀使用技巧上的差别,就在 「 精准 」 二字。同样,无需兴师动众,只需要一把废弃的超声刀就可以练习了。


比如把一张 A4 纸揉成团,直视下用到刀头夹持各个皱褶。夹持不同皱褶时转换刀头的方向,保证刀头与皱褶垂直。感受夹持的不同力度,体会刀头两个面之间的移动 …… 让夹持更快、更准。



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缝合技术的刻意练习



缝合是腹腔镜操作技巧中最难掌握的技术。这与持针器的娴熟使用密不可分。那我们怎么进行缝合技术的刻意练习呢?缝合的核心动作包括持针、进针和出针。


最简化的刻意练习只需要持针器和一根缝针就可以进行。试着找一张纸,一层布或者橙子皮,直视下练习持针、进针、出针。全神贯注地练习,让反复的动作重塑肌肉,改变脑回,下次台上缝合时,你定会娴熟不少。


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打结技术的刻意练习



打结技术的核心环节:持针器和分离钳之间的绕线。


练习的器械可以是一把持针器,一把分离钳,外加一根缝线,或者两把分离钳加根线。甚至,在任何地方,手握两根长棍,头端相互环绕,都可以达到练习的目的 ……


不过,万事最怕认真二字。如果你在散步的时候,两手各持一根长棍,练习腹腔镜打结技术,还有可能学不好腹腔镜技术吗?


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 常见误区

01

腹腔镜手术=微创手术


“很多人以为,腹腔镜手术=微创手术。但事实上,腹腔镜手术≠微创手术。”腹腔镜手术是与传统的开腹手术及经阴道手术一样,都只是手术路径的一种选择。而微创手术,则是一种手术理念,只要是手术方式、病人身体状况、适应症都是最适宜的,能为患者带来利益最大化的手术,都符合微创手术理念。


在手术操作过程中,对于病灶的切除,在腹腔镜下操作与传统开腹手术操作一样,需要遵循规范的手术步骤。腹腔镜手术符合微创理念,但也可能造成“巨创”,与传统开腹手术一样,同样有损伤周围重要脏器的风险,特别是手术操作范围合并严重致密粘连时,比如大血管损伤、输尿管损伤、肠道损伤等。


另外,腹腔镜技术本身也会带来特殊的并发症,比如CO2栓塞、皮下气肿等。腹腔镜技术总的并发症发生率为2.58%~3.33%,其中脏器及血管损伤的发生率为0.32%~0.37%。而且,在腹腔镜手术时,如果发生难以在镜下完成处理的并发症,则需中转传统开腹手术。

02

腹腔镜手术没开腹手术看得清


也有人担心,腹腔镜手术的操作视野有限,会不会没有开腹手术看得清?这也是一个认识误区。


腹腔镜手术,是借助特殊的光传导成像系统,把手术操作的部位通过特殊的影像显示系统投影在屏幕上,主刀医师像看电影一样,看着屏幕做手术。


“随着技术的进步,目前常用的投影镜头都有放大作用,而且通过高端的影像处理系统,屏幕上的影像往往是4K超高清显示。”因此,实质上,腹腔镜下看到的解剖比传统开腹肉眼直视的更加精细,而且,借助于器械的优点,手术操作也更加精细。


03

腹腔镜手术会做的不够“干净


“也有的患者担心,腹腔镜手术会做不干净。”这种担心没有必要。首先,腹腔镜手术也是遵循严格的手术操作步骤进行的,手术切除范围无异于传统开腹手术。但是,对于多发子宫肌瘤行肌瘤剔除术,无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术,对于数目较多、生长位置较深、较小的肌瘤,均有可能存在剔除不干净的可能。


当然,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,相对于传统腹式子宫肌瘤剔除术,的确可能存在缺乏对病变的直接触摸感的问题。对于多发子宫肌瘤进行子宫肌瘤剔除术后,无论哪种手术方式,都有可能存在复发。


04

术后肚子胀是体内气体没排空


患者在刚做完手术后会问:“我肚子很胀,是不是手术结束时没有把打进去的气体放干净?”对此,她解释,目前,腹腔镜手术绝大多数是通过往腹腔内充入CO2来膨隆腹腔,为手术操作提供更好的空间,提高手术安全性。但是,在手术结束时是必须排空腹腔内气体的。


“术后腹胀原因很多,主要是术后胃肠道功能未完全恢复,肠道胀气引起。通常情况,肛门排气后,绝大部分胀气可以得到缓解。”因此,腹腔镜手术后,通常会鼓励患者早起床适当活动,以促进胃肠道功能恢复。


05

癌症并不适合做腹腔镜手术


很多人认为,癌症不适合做腹腔镜手术。事实上,目前,腹腔镜技术在妇科几乎所有的良性肿瘤都可应用,比如子宫肌瘤剔除、卵巢良性畸胎瘤剔除、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除等。


腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的适应症也在不断地拓展。有循证医学证据表明,早期的子宫内膜癌,腹腔镜下手术与传统开腹手术比较,肿瘤结局没有差异。也有回顾性研究表明,腹腔镜下进行早期宫颈癌的根治术,也是安全有效的。越来越多证据表明,腹腔镜技术在妇科肿瘤领域应用的安全性及有效性。


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