【妇科腹腔镜篇】提高4K腹腔镜的手术技巧

腹腔不被切开，只需通过3-4个0.5-1cm的小切口，置入腹腔镜穿刺器并在腹腔镜下操作，腹腔不需暴露于空气中。

借助于摄像系统，手术视野的暴露比传统手术充分。

手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。

切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，盆腔粘连减少。

特征：刚接触腹腔镜，分离钳进腹后分不清东西南北。

进阶路径：手术学专著、模拟箱、熟悉环境和兵器。

至少要一本腹腔镜专著。了解腹腔镜历史，掌握手术相关解剖，熟悉相关器械设备及其工作原理。实践学习，理论先行，书籍是提供系统理论学习的最好载体。

在模拟箱内训练手眼协调能力，比如钳夹豌豆、剥葡萄皮等；练习钳夹、分离、缝合、打结。缝合打结是腹腔镜下难度系数最高的操作。如果想迅速提高，模拟箱内的刻意练习可能是最好的办法。

教学医院常会有腔镜培训中心，模拟箱操作是研究生的必修环节，是规培医师结业考试内容之一。

高大上的训练可以结合 VR 虚拟现实，AR 增强现实甚至 AI 人工智能；接地气的可以是某宝上买来的各式各样的模拟箱；有 DIY 精神的，甚至可以自制模拟箱。一个纸箱，一个摄像头，一个笔记本电脑可以搞定，训练效果同样惊人。

模拟箱：单孔腹腔镜下的缝合

在上手术之前，需要熟悉手术室环境和腔镜设备。

手术室环境，比如手术床的操控，如何摆成截石位，如何头高脚低位；比如墙面进气通道怎么连接；负压吸引的位置及连接等等。

了解腹腔镜台架上各个设备的名称及功能。光纤怎么接，二氧化碳是怎么进出的，气腹机显示屏各个数字代表什么意义；单极、双极、超声刀等等设备是怎么连接的，基本原理是什么；吸引器是怎么组装的，Trocar 怎么拆、怎么装等等。

这些问题很细，但很重要。等成为主刀的时候，或者半夜急诊宫外孕、没有熟练器械护士的时候，手术中遇见各种问题，比如屏幕不清晰了，术中气压不够了，单双极不工作了，得知道原因所在，得知道如何解决。

特征：能顺利完成一些妇科 2 级手术，比如切输卵管，剥卵巢囊肿等。

进阶路径：观看同行手术、反刍、视频回看和剪辑。

可以是网上的视频、同行的现场操作；可以是本专业的，也可以是其他专业的；可以是做得好的，也可以是做得惨不忍睹如车祸现场的。做得好的，学习经验；做得不好的，总结教训。

当今时代，微信公众号文章、短视频、手术视频繁多，网络学习资源无限，是年轻人学习腹腔镜的后发优势。

手术结束之后，在回家路上，地铁途中，回味一下，今天做的手术哪些地方做的不错、哪些地方需要改进问题出在哪里、如何提高。细致的反刍，甚至可以超过动手操作的训练效果。点滴之中，不断的思考，才能让手术越做越好，越做越精！

录制手术视频有几大用处：

回看手术视频，是最详细的反刍。通过观察自己的手术视频来发现问题：这一步为什么会出血？这里的废动作是不是太多？可不可以简化？暴露是不是有什么问题？

从一个旁观者的角度来审视自己的手术，不断改善提高。回看视频，也是学习解剖的过程。对解剖的领悟，是提高手术技巧的基础。

此外，剪辑视频也是很有效的提高途径。不管是为了留存、教学、视频比赛、还是会议交流，剪接视频是去芜存菁的过程，也是学习提高的过程。可以通过剪辑视频，突出解剖结构，提炼手术操作要点，去除废动作，这一过程甚至强于手术台上的训练。

特征：恭喜你，已经可以熟练完成腹腔镜 3～4 级手术了！

进阶路径：同前。着重回看自己的手术。

这个阶段已不限于完成一台手术，而是需要达到以下目的：手术做得更流畅，用时更短，出血更少，解剖更清楚，并发症更少，患者恢复更快。

这时候在向外学习的同时，更需要仔细琢磨自己手术。多年的手术操作一定会形成自己的手术风格，发现自己的优点，更清楚认识自己。这已不仅仅是提高手术技巧的途径，人生成长也需要这样的心法。

当然，前面说到的反刍、模拟箱的刻意训练、观看他人手术在这个阶段同样适用。

特征：业内专家，手术演示主角，被模仿被追捧对象。

进阶路径：高手间切磋。

刻意练习的一个重要途径就是把一个大目标进行细微分解，精细解构，把要训练的内容分成有针对性的小块，对每一个小块进行重复练习。

比如腹腔镜训练就可以采用这一方法。腹腔镜手术，相较于传统的开放手术，最大的变化在于操作器械，比如吸引器、分离钳，超声刀、持针器等。

腹腔镜技巧的提高，可以通过日常的手术操作。但单靠台上的练习远远不够。希望快速掌握每一种器械，更需要台下的训练。

针对每一个器械的训练，可以采用刻意练习的方法进行。解构每种器械的操作要点，提炼出核心动作，反复练习，达到娴熟掌握、「 人剑合一 」 的境地。下面，我们逐个分解。

吸引器的作用很多，往期丁锦医生总结了七大功能👉做一助总被主任骂？这些技巧你需要知道，但其核心动作是吸和冲。落实到手上，就是大拇指的前推和后拉（小手操作时可能是大拇指前推+食指后拉）。

那针对吸引器的刻意训练，主要是练习推和拉这两个动作。无需耗费手术台上的宝贵时间，无需坐在模拟器前，直接拿着吸引器，即可完成吸引器的刻意练习。

反复练习推拉这两个动作，提高频率，训练拇指及相关肌群，把这些动作记忆植入脑回里。经过刻意练习后，你的肌肉和大脑都会发生相应的改变。这个解构和练习的过程，看似枯燥，效果极佳。

同样，分离钳的核心动作是分离和钳夹。直接拿着分离钳，直视下钳夹纸片，豌豆，小米，或者你触手可及的任何东西。练习夹得更牢、更快、更准。左右手交替或者协同进行，完成分离钳的刻意练习。

在腹腔镜之前的开腹时代，外科医生更多使用止血钳进行手术操作。能精准夹住血管进行止血是重要的基本功。外科界泰斗裘法祖老先生在练习时，就曾把一把米洒在床上，然后用止血钳一粒粒夹持起来，这也是刻意训练。

超声刀的动作核心是精准。手术大师与普通术者在超声刀使用技巧上的差别，就在 「 精准 」 二字。同样，无需兴师动众，只需要一把废弃的超声刀就可以练习了。

比如把一张 A4 纸揉成团，直视下用到刀头夹持各个皱褶。夹持不同皱褶时转换刀头的方向，保证刀头与皱褶垂直。感受夹持的不同力度，体会刀头两个面之间的移动 …… 让夹持更快、更准。

缝合是腹腔镜操作技巧中最难掌握的技术。这与持针器的娴熟使用密不可分。那我们怎么进行缝合技术的刻意练习呢？缝合的核心动作包括持针、进针和出针。

最简化的刻意练习只需要持针器和一根缝针就可以进行。试着找一张纸，一层布或者橙子皮，直视下练习持针、进针、出针。全神贯注地练习，让反复的动作重塑肌肉，改变脑回，下次台上缝合时，你定会娴熟不少。

打结技术的核心环节：持针器和分离钳之间的绕线。

练习的器械可以是一把持针器，一把分离钳，外加一根缝线，或者两把分离钳加根线。甚至，在任何地方，手握两根长棍，头端相互环绕，都可以达到练习的目的 ……

不过，万事最怕认真二字。如果你在散步的时候，两手各持一根长棍，练习腹腔镜打结技术，还有可能学不好腹腔镜技术吗？

 常见误区

“很多人以为，腹腔镜手术=微创手术。但事实上，腹腔镜手术≠微创手术。”腹腔镜手术是与传统的开腹手术及经阴道手术一样，都只是手术路径的一种选择。而微创手术，则是一种手术理念，只要是手术方式、病人身体状况、适应症都是最适宜的，能为患者带来利益最大化的手术，都符合微创手术理念。

在手术操作过程中，对于病灶的切除，在腹腔镜下操作与传统开腹手术操作一样，需要遵循规范的手术步骤。腹腔镜手术符合微创理念，但也可能造成“巨创”，与传统开腹手术一样，同样有损伤周围重要脏器的风险，特别是手术操作范围合并严重致密粘连时，比如大血管损伤、输尿管损伤、肠道损伤等。

另外，腹腔镜技术本身也会带来特殊的并发症，比如CO2栓塞、皮下气肿等。腹腔镜技术总的并发症发生率为2.58%~3.33%，其中脏器及血管损伤的发生率为0.32%~0.37%。而且，在腹腔镜手术时，如果发生难以在镜下完成处理的并发症，则需中转传统开腹手术。

也有人担心，腹腔镜手术的操作视野有限，会不会没有开腹手术看得清？这也是一个认识误区。

腹腔镜手术，是借助特殊的光传导成像系统，把手术操作的部位通过特殊的影像显示系统投影在屏幕上，主刀医师像看电影一样，看着屏幕做手术。

“随着技术的进步，目前常用的投影镜头都有放大作用，而且通过高端的影像处理系统，屏幕上的影像往往是4K超高清显示。”因此，实质上，腹腔镜下看到的解剖比传统开腹肉眼直视的更加精细，而且，借助于器械的优点，手术操作也更加精细。

“也有的患者担心，腹腔镜手术会做不干净。”这种担心没有必要。首先，腹腔镜手术也是遵循严格的手术操作步骤进行的，手术切除范围无异于传统开腹手术。但是，对于多发子宫肌瘤行肌瘤剔除术，无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术，对于数目较多、生长位置较深、较小的肌瘤，均有可能存在剔除不干净的可能。

当然，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，相对于传统腹式子宫肌瘤剔除术，的确可能存在缺乏对病变的直接触摸感的问题。对于多发子宫肌瘤进行子宫肌瘤剔除术后，无论哪种手术方式，都有可能存在复发。

患者在刚做完手术后会问：“我肚子很胀，是不是手术结束时没有把打进去的气体放干净？”对此，她解释，目前，腹腔镜手术绝大多数是通过往腹腔内充入CO2来膨隆腹腔，为手术操作提供更好的空间，提高手术安全性。但是，在手术结束时是必须排空腹腔内气体的。

“术后腹胀原因很多，主要是术后胃肠道功能未完全恢复，肠道胀气引起。通常情况，肛门排气后，绝大部分胀气可以得到缓解。”因此，腹腔镜手术后，通常会鼓励患者早起床适当活动，以促进胃肠道功能恢复。

很多人认为，癌症不适合做腹腔镜手术。事实上，目前，腹腔镜技术在妇科几乎所有的良性肿瘤都可应用，比如子宫肌瘤剔除、卵巢良性畸胎瘤剔除、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除等。

腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤的适应症也在不断地拓展。有循证医学证据表明，早期的子宫内膜癌，腹腔镜下手术与传统开腹手术比较，肿瘤结局没有差异。也有回顾性研究表明，腹腔镜下进行早期宫颈癌的根治术，也是安全有效的。越来越多证据表明，腹腔镜技术在妇科肿瘤领域应用的安全性及有效性。

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