【普外科腹腔镜篇】4K超高清腹腔镜下腹壁疝网片修补术
发布时间：2024-04-01
腹股沟疝
腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，俗称“疝气”，闽南话称“少先队”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区。常见于小儿和老人，腹股沟疝有先天性和后天性两种。男女发病率之比为15：1。
为什么会产生“疝气”？
主要与腹壁薄弱、腹腔内压力增高等有关。 ◆先天因素，如患者鞘状突未闭、腹股沟发育不良等； ◆后天因素，如高龄、生长发育不良、营养代谢不良等某些疾病； ◆其他诱发因素：如长期吸烟、肥胖、便秘、妊娠、腹腔肿瘤、腹水等。
疝气的主要手术方式有哪几种？
疝气的手术方式分为：开放的手术方式和腹腔镜（微创）手术方式。
◆开放的手术主要有：李金斯坦疝修补术和开放的腹膜前修补术；
◆腹腔镜（微创）手术有：腹腔镜经腹腹膜前补片修补术（TAPP），全腹膜外补片修补术（TEP），小儿腹腔镜疝修补术。
腹腔镜疝修补术有什么优势？
传统开刀手术或腹腔镜疝手术治疗，两者效果相当。开刀手术可以采用局麻、腰麻或硬膜外麻完成手术，费用相对较低。腹腔镜手术由于通常需要在全麻下完成手术，费用相对较高；但腹腔镜手术患者术中通常更舒适，切口也更小更美观，可用同一口处理双侧腹股沟疝和隐匿疝，不破坏腹股沟区的天然结构，不影响提睾反射，可减少对男性生育功能的影响，术后疼痛轻，恢复快，大多在术后当天或第二天即可下地活动，住院1-2天即可出院，并发症低，术后复发率低。
腹腔镜疝修补术中TAPP和TEP有何区别？
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜腹股沟疝修补术，是一种安全、技术合理的无张力修补手术。主要包括两种方法：
一是经腹腹膜前补片植入术(TAPP)，因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝，对于嵌顿疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察和处理；
二是全腹膜外补片植入术（TEP），因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰轻。
TEP 手术操作方式与 TAPP 手术操作基本相同，这两种手术方式在术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显著的差异性。因为 TEP 手术方式不进入患者腹腔，减少对腹腔的干扰，避免损伤腹腔脏器及术后腹腔粘连，也避免了腹膜缝合，手术时间相对更短，对患者的创伤更小。TAPP 手术需进入腹腔，通常情况下解剖清晰，而且标志结构学清楚，比较适合刚开展腹腔镜疝修补的医院。
在早期 TEP 手术开展的时候，由于解剖面的层次不清，比较难学，这种技术掌握熟练之后，更多的医师会选择这种手术方式。
4K超高清腹腔镜腹股沟疝修补术的优点 （1）切口小，疼痛轻，美观。 （2）避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。 （3）局部的紧张感、异物感轻微。 （4）空间大，视野超清晰，解剖标志明显，补片易于放到位，展平。 （5）术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时治疗。 （6）治疗双侧疝、复合疝和复发疝具有优势。 （7）患者术后能更早恢复非限制性活动。
手术流程
➤ 辨认韧带
①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；
②脐内侧韧带：覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间；
③脐外侧韧带：覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
➤ 平铺固定补片
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。 通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
➤ 关闭腹膜
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。
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